摘 要：伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，四川省宜賓縣的新型農(nóng)村合作醫(yī)療取得了成績，通過以宜賓縣住院病人為調(diào)查對象的實(shí)地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在實(shí)際的運(yùn)行過程中，存在實(shí)際報(bào)銷不合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件差及管辦機(jī)構(gòu)自由裁量權(quán)過大等問題。針對上述問題提出了在大病統(tǒng)籌、改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)條件等方面的改進(jìn)措施。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；住院病人；慢性病；四川省宜賓縣

中圖分類號：F320 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）19-0036-03

一、背景和調(diào)查對象簡介

1.調(diào)查背景。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。這種新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，在政府的大力推進(jìn)和不斷投入下，對提高農(nóng)民健康水平，促進(jìn)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)穩(wěn)定，起到了積極作用。但是，伴隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)持續(xù)高速發(fā)展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療，也暴露出一些問題，正越來越受到政府和社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。建立健全新農(nóng)合是解決農(nóng)民因病致貧返貧問題，滿足農(nóng)民不斷增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求，提高農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險(xiǎn)能力的現(xiàn)實(shí)選擇。在實(shí)地調(diào)查的基礎(chǔ)上，了解宜賓縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施現(xiàn)狀，分析其存在的問題，建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療有重大意義。

2.調(diào)查對象和調(diào)查方法。宜賓縣是2006年四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療第三批試點(diǎn)縣，全縣幅員面積3 030平方千米，轄26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、535個(gè)村委會(huì)、5 437個(gè)村民小組、41個(gè)社區(qū)居委會(huì)，全縣總?cè)丝?02萬，其中農(nóng)業(yè)人口占89%。本次抽樣調(diào)查范圍涉及全縣10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，31個(gè)村，調(diào)查對象廣泛，涉及不同文化程度，不同收入水平的農(nóng)戶。共發(fā)放130份問卷，收回130份問卷，有效問卷106份，有效率達(dá)81%。問卷以調(diào)查宜賓縣參與新農(nóng)合農(nóng)戶住院選擇醫(yī)院類型及原因、治病費(fèi)用及報(bào)銷情況、慢性病人住院就醫(yī)情況為主要內(nèi)容。想通過問卷了解宜賓縣參與新農(nóng)合農(nóng)戶的住院就醫(yī)及報(bào)銷情況，分析當(dāng)前存在的問題，尋找解決的措施。

對于本村新農(nóng)合政策的調(diào)研，我先在網(wǎng)上調(diào)查了大量關(guān)于新農(nóng)合政策的資料，對新農(nóng)合有了初步的認(rèn)識。在調(diào)查中，通過口頭詢問、調(diào)查問卷等徑開展調(diào)查工作，取得了令人滿意的效果?，F(xiàn)將宜賓縣新農(nóng)合政策實(shí)施的基本情況、取得成績、存在的問題以及本人的建議陳述如下。

二、問卷結(jié)果呈現(xiàn)

（一）宜賓縣新農(nóng)合實(shí)施的總體情況

1.參合率逐年增長。宜賓縣2006年參合率達(dá)78.1%，2007年參合率88.37% ；2008年參合率91.01%，2009年參合率93.19%，2010年參合率94.02%。近幾年，一方面宜賓縣政府加強(qiáng)對新農(nóng)合政策的宣傳，讓農(nóng)民了解政策導(dǎo)向；另一方面農(nóng)民從參與新農(nóng)合政策中得到實(shí)惠，從總體上覺得新農(nóng)合政策好，所以參與人數(shù)逐年增長。

2.受益面逐步擴(kuò)大。2007年全年參合農(nóng)民門診就醫(yī)145 826人次，總受益人群200 349占參合人數(shù)的25.31%。2009年全縣參合農(nóng)民門診治療175 435人次，總受益人數(shù)276 876人次，受益面達(dá)33.26%。截至2010年5月，全縣參合農(nóng)民門診就醫(yī)達(dá)75 926人次。

（二） 針對住院病人調(diào)查的結(jié)果呈現(xiàn)

1.住院病人的總體情況。2007年全年參合農(nóng)民住院補(bǔ)償54 533人次，2009年全縣參合農(nóng)民住院84 480人次。截至2010年5月，全縣參合農(nóng)民住院36 161人次，補(bǔ)償比例達(dá)49%，較2009年同期的44%增長5個(gè)百分點(diǎn)，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)住院25 291人次，補(bǔ)償1 398.23萬元，補(bǔ)償比例達(dá)60%；縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院7 105人次，補(bǔ)償867.26萬元，補(bǔ)償比例達(dá)54%；縣外住院3 765人次，補(bǔ)償750.19萬元，補(bǔ)償比例達(dá)30%。

2.住院病人對就醫(yī)地點(diǎn)的選擇及原因 ① 分析。通過調(diào)查問卷我們可以發(fā)現(xiàn)在住院類型的選擇上51.19%的農(nóng)戶都是選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。21.42%的農(nóng)戶選擇縣區(qū)醫(yī)院，只有1.19%的農(nóng)戶選擇選擇省醫(yī)院

通過我們的走訪調(diào)查以及問卷調(diào)查，農(nóng)戶選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要原因是距離近以及可以報(bào)銷。在選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的農(nóng)戶中86.4%認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院近、方便。53.48%農(nóng)戶覺得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是定點(diǎn)單位，可以報(bào)銷。認(rèn)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有信賴的人的占16.27%。只有2.32%的農(nóng)戶因?yàn)橛X著鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院技術(shù)水平高而選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。

在選擇區(qū)縣醫(yī)院的原因方面，選擇縣區(qū)醫(yī)院的農(nóng)戶中，有50%的農(nóng)戶因?yàn)榭h區(qū)醫(yī)院的設(shè)備條件好，技術(shù)水平高而選擇縣區(qū)醫(yī)院治療，33.3%的農(nóng)戶選擇縣區(qū)醫(yī)院是因?yàn)榭h區(qū)醫(yī)院是定點(diǎn)單位。22.2%的農(nóng)戶認(rèn)為區(qū)縣醫(yī)院藥品豐富。沒有農(nóng)戶因?yàn)榉?wù)態(tài)度好而選擇縣區(qū)醫(yī)院。

在住院類型選擇與職業(yè)類型的關(guān)系的調(diào)查中，我們可以看出職業(yè)類型的選擇與住院類型并無直接的關(guān)系，但仍可以看出一種趨勢：農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的38.09%，學(xué)生住院基本選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上的醫(yī)院就醫(yī)。

我們可以看出職業(yè)類型的選擇與住院類型并無直接的關(guān)系，但仍可以看出一種趨勢：農(nóng)業(yè)勞動(dòng)者選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人數(shù)最多，占總?cè)藬?shù)的38.09%，學(xué)生住院基本選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)及其以上的醫(yī)院就醫(yī)。

在住院類型與文化程度關(guān)系的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)沒有文化程度的大多數(shù)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。在需要住院的情況下選擇縣區(qū)醫(yī)院進(jìn)行治療的，小學(xué)文化程度的占4.76%，初中文化程度的占7.14%，高中文化程度的占2.38%，大專文化程度的占1.19%，大學(xué)本科的占2.38%。從整體上看，住院類型的選擇與文化程度關(guān)系不大。我們可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)因素是影響農(nóng)民就醫(yī)的首要因素。當(dāng)?shù)昧思辈”仨氉≡簳r(shí)，他們常常選擇距離近的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療，當(dāng)?shù)昧酥夭”仨氉≡簳r(shí)，他們往往覺得哪里醫(yī)療水平好，就在哪里醫(yī)治。

在住院類型的選擇與病人得病類型的關(guān)系上，63.63%的慢性病病人選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)以下醫(yī)院進(jìn)行治療。

3.住院病人的報(bào)銷情況。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院規(guī)定的報(bào)銷的比例基本一致，但報(bào)銷費(fèi)用占治療實(shí)際總費(fèi)用的比例卻有很大差別。報(bào)銷費(fèi)用占治療本病的實(shí)際總費(fèi)用在50%以下的超過一半，其中慢性病患者占34.78%。報(bào)銷費(fèi)用占治療本病的實(shí)際總費(fèi)在50%～60%的有11.9%，其中慢性病患者達(dá)到一半。由此可以看出，對慢性病人的報(bào)銷還比較低。

（三）存在的問題

1.報(bào)銷情況有待改進(jìn)。（1）住院的慢性病人的報(bào)銷比例有待提高。通過對宜賓縣住院病人的訪問，我們發(fā)現(xiàn)他們對新農(nóng)合總的來說還是滿意的。因?yàn)樗麄冋J(rèn)為有報(bào)銷總比沒有好，新農(nóng)合解決了他們的一部分經(jīng)濟(jì)困難。但是他們希望針對慢性病報(bào)銷比例能更高些。由于慢性病人（如腦溢血病人等）不是經(jīng)常采取住院治療，而是門診治療，要靠長期吃藥來維持。所以能報(bào)銷的很少。在這方面他們還不是很滿意。各地實(shí)際的報(bào)銷比例有差異。（2）大病統(tǒng)籌范圍有待擴(kuò)大。通過走訪調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)對于得了像尿毒癥、白血病這樣的醫(yī)藥費(fèi)很高的病的慢性病患者，他們在能得到的實(shí)惠還太少。采訪的一位年僅28歲的尿毒癥患者，②他的住院費(fèi)用已經(jīng)花費(fèi)至少十萬元了，如果繼續(xù)醫(yī)治，換腎需要幾十萬。因此新農(nóng)合在大病統(tǒng)籌方面還有待改進(jìn)。

2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療設(shè)備陳舊、醫(yī)生水平良莠不齊。目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院設(shè)備陳舊、醫(yī)生水平良莠不齊，無法滿足看病就醫(yī)的需要。一是大部分的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)政沒有保證經(jīng)費(fèi)，衛(wèi)生院的專業(yè)技術(shù)人員匱乏，醫(yī)療設(shè)備老化。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院人員少薪酬不明確。三是村級衛(wèi)生服務(wù)站沒有充分發(fā)揮作用。某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將權(quán)力上收，責(zé)任下移，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有利可圖的就收歸鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，無利可圖的就留給村級衛(wèi)生服務(wù)站。廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生和村干部承擔(dān)著大量的基礎(chǔ)性工作，沒有一分錢的報(bào)酬和補(bǔ)助。這對他們的工作積極性有很大的影響，也影響著新農(nóng)合政策的宣傳和實(shí)施。四是部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在趨利現(xiàn)象。如，某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)的小病長治的問題。

3.官辦機(jī)構(gòu)自由裁量權(quán)過大的問題。鄉(xiāng)村管辦不分，鄉(xiāng)鎮(zhèn)“新農(nóng)合”辦公室設(shè)在衛(wèi)生院，院長兼任合醫(yī)辦主任。由衛(wèi)生院發(fā)工資給合醫(yī)經(jīng)辦人員，因此合醫(yī)經(jīng)辦人員無法履行監(jiān)管職責(zé)。新農(nóng)合經(jīng)辦人員編制少。負(fù)責(zé)報(bào)銷的基層工作人員“臉難看”，服務(wù)態(tài)度差。

三、完善新農(nóng)合制度的幾點(diǎn)建議

（一）提高整體保障水平

1.增加國家和省市政府的投入。針對部分村民反映的“新農(nóng)合”保障水平低的問題。政府應(yīng)該積極投入人力，物力，財(cái)力深入農(nóng)村開展廣泛的調(diào)查研究。要求實(shí)事求是，不搞形式主義。根據(jù)本縣實(shí)際情況，不斷完善“新農(nóng)合”各項(xiàng)職能。將“新農(nóng)合”各項(xiàng)具體要求在實(shí)踐中落到實(shí)處。

2.擴(kuò)大大病的統(tǒng)籌范圍。完善大病統(tǒng)籌制度，堅(jiān)持?jǐn)U大統(tǒng)籌范圍，可以將高血壓、糖尿病、尿毒癥腎透析、惡性腫瘤、重癥精神病、白血病等疾病確定為新農(nóng)合大額門診補(bǔ)償特殊病種。對個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的參合農(nóng)民實(shí)行大病特補(bǔ)和特殊慢病補(bǔ)償。提高大病醫(yī)療報(bào)銷比例，按國家規(guī)定新農(nóng)合統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余不超過當(dāng)年統(tǒng)籌基金的25％的原則，加大對住院醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的參合農(nóng)民實(shí)行二次補(bǔ)償，國家基本藥物報(bào)銷比例在非基本藥物基礎(chǔ)上還應(yīng)有所提高。增加對農(nóng)民的激勵(lì)，增強(qiáng)他們的信心和信任度。同時(shí)應(yīng)該積極完善相關(guān)配套實(shí)施制度

3.提高報(bào)銷比例，擴(kuò)大報(bào)銷范圍。將乳腺癌、宮頸癌納入重大疾病醫(yī)療保障范圍，補(bǔ)償比例按住院總費(fèi)用扣除起付線后的70%予以補(bǔ)償。另外，針對一般疾病，制定合理的報(bào)銷比例，適當(dāng)降低起付點(diǎn)，使農(nóng)民的受惠面更廣也是增強(qiáng)農(nóng)民積極性的一項(xiàng)重要措施。

4.增強(qiáng)農(nóng)民參加意識，提高參保比例。通過宣傳教育，提高農(nóng)民的健康保險(xiǎn)意識，并要實(shí)事求是地宣傳合作醫(yī)療的政策，使農(nóng)民更加透徹地理解并接受新型合作醫(yī)療制度，激發(fā)他們參加合作醫(yī)療的積極性。

（二）改善基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)的就醫(yī)條件。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生站和村級衛(wèi)生服務(wù)站離群眾家近，醫(yī)療方便。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施，群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)療要求愈來愈高，特別是醫(yī)療服務(wù)水平。衛(wèi)生行政部門要按照農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建議規(guī)劃，加大投入，加快農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建議和服務(wù)質(zhì)量的提升，每年要安排一定的經(jīng)費(fèi)，對醫(yī)護(hù)人員實(shí)施定期強(qiáng)化培訓(xùn)，發(fā)展全能型醫(yī)護(hù)人員。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇，調(diào)動(dòng)他們的工作積極性。要改善醫(yī)療設(shè)施和服務(wù)設(shè)施，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（室），要增添必要的醫(yī)療設(shè)備。使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)服務(wù)向基層延伸，讓農(nóng)民能夠就近享受到較好的優(yōu)良醫(yī)療服務(wù)。爭取將投入資金的利用達(dá)到帕累托最優(yōu)，讓農(nóng)民真正享受實(shí)惠。

（三）健全各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

實(shí)行管辦分開，增加新農(nóng)合經(jīng)辦人員編制落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專業(yè)財(cái)務(wù)人員，把懂政策、懂醫(yī)懂管理、懂計(jì)算機(jī)的專業(yè)人才充實(shí)縣級新農(nóng)合管理中心力量，保障各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理中心編制和經(jīng)費(fèi)，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院剝離，解決“既是運(yùn)動(dòng)員，又是裁判員”的問題，規(guī)范基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)管理，保證資金?？顚Ｓ?。

（四）加強(qiáng)對新農(nóng)合資金及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理

首先，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對各級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，加大對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)費(fèi)用、服務(wù)行為的監(jiān)管。針對暴露的問題及時(shí)修改完善各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)行為，切實(shí)為參合農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉、安全、有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其次，對于合作醫(yī)療資金的監(jiān)管應(yīng)該更加透明公開。要做到醫(yī)療過程中的信息公開化，設(shè)立有農(nóng)民參與的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，做到財(cái)務(wù)公開，政策透明。建立暢通的信息平臺，使用四川省統(tǒng)一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，盡快完成與省、縣信息平臺的對接。

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[責(zé)任編輯 吳高君]