摘要：本文闡述了電子病歷系統(tǒng)在數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)中的作用，具體應(yīng)用以及發(fā)展趨勢(shì)。
　　關(guān)鍵詞：電子病歷 醫(yī)院建設(shè) 數(shù)字化
　　中圖分類(lèi)號(hào)：TP39文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1672-3791（2012）09（b）-0247-01
　　1 電子病歷系統(tǒng)的概念
　　電子病歷系統(tǒng)（electronic medical record system，EMRS）是基于計(jì)算機(jī)和信息網(wǎng)絡(luò)的電子病歷收集、儲(chǔ)存、展現(xiàn)、檢索和處理系統(tǒng)。這里定義的電子病歷系統(tǒng)主要指系統(tǒng)功能方面，電子病歷系統(tǒng)強(qiáng)調(diào)發(fā)揮信息科技的優(yōu)勢(shì)，提供優(yōu)于普通紙質(zhì)病歷的強(qiáng)大服務(wù)功能。電子病歷的主要功能分為：醫(yī)療信息的存儲(chǔ)以及訪問(wèn)功能；利用醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)輔助醫(yī)生進(jìn)行臨床決策的功能；基礎(chǔ)信息整合再利用功能。
　　2 電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院中的作用
　?。?）提高了醫(yī)療工作效率和工作質(zhì)量，病歷電子化極大地提高了病歷在填寫(xiě)識(shí)別時(shí)的效率；實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地可得；能提供有效信息輔助醫(yī)生制定治療計(jì)劃，并確保計(jì)劃的正確制定和實(shí)施，從而最大化降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高確診率及臨床水平。
　　（2）在醫(yī)療科研領(lǐng)域中的重要作用，電子病歷可以為醫(yī)療科研提供海量、連續(xù)性資料及數(shù)據(jù)；便于科研過(guò)程中的統(tǒng)計(jì)、檢索及臨床教學(xué)。
　?。?）全面記錄病人信息。實(shí)現(xiàn)了病人信息記錄多媒體化，與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷還可以記錄CT、MRI、X線(xiàn)、超聲、心電圖和手術(shù)麻醉等影像圖片、聲像動(dòng)態(tài)以及神經(jīng)電生理信號(hào)等多媒體文件，全方位立體記錄診療過(guò)程。
　　3 電子病歷發(fā)展過(guò)程中存在問(wèn)題
　?。?）系統(tǒng)軟硬件配置。電子病歷的使用需要相應(yīng)的微機(jī)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備及完善成熟的配套軟件，沒(méi)有這些，一切都只能是空談。
　?。?）電子病歷普及的困難。電子病歷畢竟是個(gè)新興事物，很多醫(yī)務(wù)人員目前尚不能熟練對(duì)其進(jìn)行操作；此外，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的局域網(wǎng)目前尚不能做到互通，這些都極大地影響了電子病歷的普及。
　?。?）臨床術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化。各地各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案記錄模式及臨床術(shù)語(yǔ)目前尚無(wú)國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)，這使電子病歷的資源可共享性這一優(yōu)勢(shì)無(wú)從發(fā)揮。
　?。?）電子病歷的安全性和可靠性。由于電子文件極易被更改和復(fù)制，故本身存在真實(shí)性和安全性，電子病歷中的各類(lèi)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、各種醫(yī)囑，都和病人自身的生命安全息息相關(guān)，如果被惡意或過(guò)失篡改及刪除，后果將不堪設(shè)想。
　　4 電子病歷系統(tǒng)中待解決的問(wèn)題
　?。?）法制建設(shè)依然是首要問(wèn)題，任何事物都應(yīng)在完備的法制法規(guī)保障下健康發(fā)展，電子病歷涉及病人的隱私，是醫(yī)療事故的直接證明，為了維護(hù)個(gè)人隱私權(quán)，減少醫(yī)患糾紛，電子病歷需要在良好的法制環(huán)境下得以發(fā)展。
　　（2）要求有規(guī)范劃一的標(biāo)準(zhǔn)。有別于手寫(xiě)病歷，電子病歷能提供最大化的資源共享，能使全球一體化地積累臨床資料，提高人類(lèi)醫(yī)學(xué)水平，這就需要國(guó)際上制定頒布全球統(tǒng)一的醫(yī)學(xué)規(guī)范，包括病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范統(tǒng)一，各項(xiàng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的高度統(tǒng)一等等。
　?。?）保證數(shù)據(jù)安全的重要性。電子病歷由于涉及病人隱私，其安全性十分重要，所以需要電子病歷的訪問(wèn)、修改權(quán)限的授權(quán)與變更等方面不斷研發(fā)提升，對(duì)重要操作要有必要的追蹤記錄，以確保病人的安全，減少醫(yī)療糾紛。
　?。?）需要從點(diǎn)到面分步實(shí)施。我國(guó)復(fù)員遼闊，行政區(qū)劃復(fù)雜，要實(shí)施電子病歷系統(tǒng)必須做到全國(guó)統(tǒng)一規(guī)劃實(shí)施，要做到這一點(diǎn)，需要優(yōu)先在一些有條件的市級(jí)或省級(jí)核心醫(yī)院試行，等系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定，進(jìn)一步推廣的條件成熟，再向一些中小型醫(yī)院及社區(qū)級(jí)醫(yī)院全面鋪開(kāi)。
　　5 電子病歷系統(tǒng)的展望
　　5.1 新一代電子病歷的架構(gòu)
　　以“醫(yī)療信息集成交換平臺(tái)”為核心，整合現(xiàn)有臨床功能性信息系統(tǒng)，依據(jù)HL7等標(biāo)準(zhǔn)，將各種數(shù)據(jù)對(duì)象進(jìn)行拆分、轉(zhuǎn)換和重組后抽取到臨床數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)（CDR）中?？蔀椤爸悄芑芾怼焙汀耙惑w化工作站”提供完整、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)支持?！爸悄芑芾怼碧峁┲悄懿樵?xún)服務(wù)，減少醫(yī)療差錯(cuò)；“一體化工作站”不僅可直接對(duì)文本型的病歷，遺囑進(jìn)行編輯，還可瀏覽檢查、檢驗(yàn)、監(jiān)護(hù)結(jié)果等所有輔診信息。同時(shí)，支持?jǐn)?shù)字簽名和接入?yún)^(qū)域化治療平臺(tái)。
　　5.2 新一代電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展方向可以歸納為以下幾方面
　　（1）可擴(kuò)展性，目前計(jì)算機(jī)主流硬件均使用32位操作系統(tǒng)，現(xiàn)有使用的軟件也都是基于32位系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的，針對(duì)今后的硬件發(fā)展趨勢(shì)，軟件開(kāi)發(fā)應(yīng)該更多的考慮到和64位操作系統(tǒng)的兼容性。同時(shí)推廣高速網(wǎng)絡(luò)和分布式算法，以便更好的共享信息，當(dāng)多臺(tái)計(jì)算機(jī)同時(shí)工作時(shí)平均分配負(fù)載，使資源得到盡量合理的配置。
　?。?）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，將電子病歷中的敘述性?xún)?nèi)容使用標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)（LOINC、SNOMED CT、ICD等）編碼，通過(guò)定義需要交換的臨床文檔的結(jié)構(gòu)和語(yǔ)義，組成一個(gè)XML化的CDA，封裝入HL7信息中，以MIME（Multipurpose Intemet Mail Extensions多用途網(wǎng)際郵件擴(kuò)充協(xié)議）信息包傳輸，并作為壓縮數(shù)據(jù)類(lèi)型（encapsulated data type）進(jìn)行編碼交換，從而實(shí)現(xiàn)信息的跨院際共享。
　?。?）各系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)整合，可實(shí)現(xiàn)與HIS（Hospital Information System醫(yī)院信息系統(tǒng)）、LIS（Laboratory Information Management System醫(yī)院檢驗(yàn)系統(tǒng)）、RIS（Radiology Information System放射信息管理系統(tǒng)）、PACS（Picture Archiving and Communication System醫(yī)學(xué)影像存檔與通信系統(tǒng)）、PASS（Prescription Automatic Screening System合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)）、CDSS、教學(xué)研究系統(tǒng)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)信息系統(tǒng)、公共醫(yī)療信息系統(tǒng)、遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)等數(shù)字化醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)集成，通過(guò)數(shù)據(jù)的相互關(guān)聯(lián)，完成信息共享，使電子病歷真正做到綜合患者的全部信息，為患者服務(wù)。
　　（4）數(shù)據(jù)安全性，任何應(yīng)用軟件程式都要考慮其自身的安全性，電子病歷亦不例外。首先要保障其安全運(yùn)行，這就要關(guān)注到它存在的系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)的安全性，這就要求網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員能有效保障其運(yùn)行系統(tǒng)安全可靠，電力設(shè)施完好，硬件能及時(shí)檢修及更新；程式本身不被黑客攻擊，不被各種病毒感染。其次，由于有別于手寫(xiě)病歷，電子文檔更容易被改寫(xiě)，所以，電子病歷的內(nèi)容部分應(yīng)及時(shí)有效加密以及分級(jí)管理，避免被誤刪誤改及被人為篡改和惡意復(fù)制。
　?。?）可追查性，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)該具備完善詳盡的操作記錄功能，保證所有人員的操作過(guò)程都可以通過(guò)日志記錄進(jìn)行跟蹤追查。尤其是對(duì)修改及刪除類(lèi)的操作需要有詳細(xì)的記錄，以保證數(shù)據(jù)變動(dòng)有據(jù)可查。同時(shí)數(shù)據(jù)需要進(jìn)行加密保存，以防止數(shù)據(jù)意外泄露。對(duì)接口也應(yīng)有統(tǒng)一的加密編碼格式。
　　新一代電子病歷不再是病歷資料簡(jiǎn)單的數(shù)字化存儲(chǔ)和信息集成，將更多關(guān)注患者診療過(guò)程的全面信息化、智能化和醫(yī)療質(zhì)量的提升。隨著新醫(yī)改動(dòng)不斷深入，以及區(qū)域醫(yī)療信息化的迅速發(fā)展，適應(yīng)區(qū)域化應(yīng)用環(huán)境的電子病歷將需要更好的標(biāo)準(zhǔn)化、協(xié)同化和安全性的支持。
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