高 娉 趙淑芳薛 鵬席 彪

1.河北醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院 河北石家莊 050017

2.河北省人民醫(yī)院科教處 河北石家莊 050051

3.河北省衛(wèi)生廳 河北石家莊 050051

我國新醫(yī)改方案提出要推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，逐步縮小城鄉(xiāng)在醫(yī)療衛(wèi)生水平上的差距，開展城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是實現(xiàn)這一目標(biāo)的重要政策措施。因此，全國各地因地制宜，開展了形式多樣的支援方式［1-2］，如雙向轉(zhuǎn)診、會診、免費進修學(xué)習(xí)等，極大促進了支援單位的醫(yī)療技術(shù)水平。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，河北省目前主要存在8種形式：二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院駐點幫扶；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員到二級以上醫(yī)院進修；二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)巡診；二級以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推廣適宜技術(shù)；二級以上醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立協(xié)作關(guān)系；二級以上醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院代管；二級以上醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立雙向轉(zhuǎn)診機制；二級以上醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院捐贈物品、藥品、儀器設(shè)備。但哪種形式更適合推廣和借鑒，能夠更好的推動城鄉(xiāng)基層醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，則需要制定一套科學(xué)可行的評價指標(biāo)體系，進行客觀評價。本研究運用德爾菲專家咨詢法和層次分析法，建立了一套城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院形式的評價指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 評價指標(biāo)體系初稿的建立

首先，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國優(yōu)秀博/碩士全文數(shù)據(jù)庫等，獲得相關(guān)文獻。然后，通過專題小組討論和多部門人員深入訪談，了解河北省城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的政策、實施背景和實施現(xiàn)狀，從而確立了初始指標(biāo)體系。以該指標(biāo)體系作為專家咨詢問卷內(nèi)容，要求對初選指標(biāo)進行打分，并在問卷最后設(shè)置開放性問題，進一步了解專家的意見和建議。

1.2 評價指標(biāo)體系的篩選和修訂

采用德爾菲專家咨詢法，通過兩輪專家咨詢獲得指標(biāo)體系。第一輪咨詢中，請專家在問卷中對每個指標(biāo)從必要性（大、中、?。?、代表性（好、中、差）和可獲得性（易、中、難）三個方面進行評判。對于判定結(jié)果由好到差，分別賦值5、3、1，并根據(jù)實際情況針對指標(biāo)提出修改、合并或增加意見。根據(jù)專家判定結(jié)果，計算各個指標(biāo)得分的均數(shù)、滿分比、變異系數(shù)和綜合指數(shù)。在專家咨詢法的基礎(chǔ)上，通過與項目組討論，制定了指標(biāo)篩選的標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜合指數(shù)（或變異系數(shù)）排名最后三位的指標(biāo)；討論中有一半以上的項目組成員提出刪除。滿足上述條件之一的予以刪除。（2）咨詢或討論中有一半以上的專家或項目組成員提出增加的指標(biāo)即可予以增加。（3）咨詢或討論中有一半以上的專家或項目組成員提出修改建議即可予以修改。

項目組根據(jù)第一輪回收問卷的結(jié)果對指標(biāo)體系進行修改，并以此修改的指標(biāo)體系為內(nèi)容制定新一輪咨詢的問卷，2周后進行第二輪專家咨詢。同樣要求專家對每個指標(biāo)從必要性、代表性和可獲得性三方面進行評判，并提出自己的修改、合并或增加意見。通過專家咨詢法并結(jié)合項目組討論，最終確立了評價指標(biāo)體系。

1.3 評價體系權(quán)重的計算

采用層次分析法（Analytic Hierarchy Process，AHP）確定各級指標(biāo)的權(quán)重。AHP的簡要原理是請專家對同層次指標(biāo)的相對重要性進行兩兩比較，評估賦分，構(gòu)建判斷矩陣，進而對判斷矩陣的每一列進行正規(guī)化，然后按行相加，即

1.4 專家咨詢的可靠性分析

專家咨詢的可靠性分析包括專家積極系數(shù)、專家權(quán)威程度和專家意見協(xié)調(diào)程度。專家積極系數(shù)也就是專家咨詢表的回收率，表明專家對該項目研究的關(guān)心程度。

專家權(quán)威程度大小由專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，Cr由兩個因素決定，即專家對指標(biāo)的判斷依據(jù)和專家對指標(biāo)的熟悉程度。

式中，ca為專家判斷系數(shù)；cs專家熟悉程度系數(shù)。

專家意見協(xié)調(diào)程度用于評判多位專家評分的一致性程度。專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)W越大，表示專家對指標(biāo)評分的一致性程度越高。

式中，n表示指標(biāo)數(shù)，m表示專家數(shù)，dj為所有指標(biāo)等級的值與所有指標(biāo)等級的均數(shù)的差值。W取值區(qū)間為［0，1］，越接近1表示專家意見一致性越高，當(dāng)W達到0.7時表示一致性很好。

1.5 指標(biāo)體系的信度、效度檢驗

根據(jù)建立的評價指標(biāo)體系，設(shè)計支援形式調(diào)查表，于2010年6—7月對石家莊市平山縣的15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行預(yù)調(diào)查，以檢驗指標(biāo)體系的有效性。

通過計算Cronbach α系數(shù)來評價指標(biāo)體系的信度，計算公式如下：

式中：K為量表的條目數(shù)，S2為量表得分的方差為第i個條目的方差。

采用因子分析方法檢驗指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度。

1.6 統(tǒng)計分析

使用Excel 2003建立專家咨詢表數(shù)據(jù)庫。使用SPSS 17.0進行統(tǒng)計分析，計算每項指標(biāo)的均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)、綜合指數(shù)等，并計算Cronbach α系數(shù)，進行效度檢驗。利用yaahp0.4.0軟件，計算各級指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

專家選擇的成功與否直接決定咨詢結(jié)果的可靠性，本研究的咨詢組由高等院校、河北省疾病預(yù)防控制中心、河北省衛(wèi)生廳、市或縣衛(wèi)生局長期從事相關(guān)領(lǐng)域研究的20位專家組成。專家男女比例為1.86：1；70％為大學(xué)本科以上文化程度；所有專家的工作年限均在10年以上；55％的專家具有中級職稱，35％具備高級職稱?？梢姡瑢＜医M成員的文化程度較高，實際工作經(jīng)驗豐富。

從專家積極系數(shù)來看，第一輪咨詢共發(fā)放20份問卷，收回18份，專家積極系數(shù)為90％；第二輪問卷發(fā)放給參與第一輪咨詢的18位專家，問卷全部回收，專家積極系數(shù)為100％。

根據(jù)公式3計算專家對各指標(biāo)的權(quán)威程度，結(jié)果顯示，專家對本次咨詢內(nèi)容的判斷依據(jù)為0.9014，熟悉程度為0.8873，權(quán)威系數(shù)為0.8944，專家的權(quán)威程度與預(yù)測精度呈一定的函數(shù)關(guān)系，一般而言，預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度的增加而增加，因此本研究專家咨詢結(jié)果的有效性較高。

2.2 評價指標(biāo)體系初稿

本課題在研究開始階段確立的初始指標(biāo)體系，包括一級指標(biāo)兩個，分別是有效性和可推廣性；二級指標(biāo)8個，包括“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員學(xué)習(xí)機會”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)項目增加”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量的增加”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量的提高”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的提高”、“適宜性”、“政策、技術(shù)可操作性”、“實施成本”；三級指標(biāo)49個。

2.3 評價指標(biāo)體系的篩選和修訂

在第一輪專家咨詢中，45％的專家認(rèn)為一級指標(biāo)分類非常恰當(dāng)，55％的專家認(rèn)為一級指標(biāo)分類比較恰當(dāng)，由此可見，專家對于一級指標(biāo)的劃分意見比較一致。咨詢中有50％以上的專家提出將“有效性”下的二級指標(biāo)“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員學(xué)習(xí)機會”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)項目增加”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量的提高”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率的提高”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量的增加”分別修改為“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員質(zhì)量”、“學(xué)科建設(shè)”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量”，將“可推廣性”下的二級指標(biāo)“實施成本”修改為“投入成本”，其余二級指標(biāo)名稱不變。根據(jù)三級指標(biāo)的篩選標(biāo)準(zhǔn)，由于“是否一次性支援項目”、“衛(wèi)生行政部門是否定期檢查和督導(dǎo)”、“農(nóng)民患者認(rèn)可度”這3個三級指標(biāo)的得分綜合指數(shù)排名最后三位，經(jīng)項目組成員討論后，予以刪除。在大多數(shù)專家的建議下新增9項三級指標(biāo)，包括“醫(yī)療糾紛發(fā)生率”、“醫(yī)療差錯發(fā)生率”、“越級就診率”、“雙向轉(zhuǎn)診率”、“就診患者滿意度”、“急診的處理及轉(zhuǎn)運能力”、“支援項目是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院需求”、“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是否滿足項目實施要求”、“衛(wèi)生行政部門是否定期檢查和督導(dǎo)”，從而形成了第二輪專家咨詢表的55個指標(biāo)。

在第二輪咨詢中，專家對剩余的55個指標(biāo)進行了打分，由于“是否衛(wèi)生行政部門發(fā)文”、“年人均收入”、“城市醫(yī)院有無財政壓力”這3個三級指標(biāo)的綜合指數(shù)得分最低，經(jīng)討論予以刪除。根據(jù)大多數(shù)專家的建議，將“預(yù)防、保健、康復(fù)和健康教育項目增加數(shù)”這個三級指標(biāo)拆分為“預(yù)防服務(wù)項目數(shù)增加百分比”、“保健服務(wù)項目數(shù)增加百分比”、“康復(fù)服務(wù)項目數(shù)增加百分比”、“健康教育項目數(shù)增加百分比”，并新增“專業(yè)數(shù)增加百分比”和“健康管理覆蓋率”兩個三級指標(biāo)。

經(jīng)過兩輪咨詢，最終確立了包括兩個一級指標(biāo)、8個二級指標(biāo)、57個三級指標(biāo)在內(nèi)的評價指標(biāo)體系（表1）。一級指標(biāo)包括有效性和可推廣性。有效性是指支援形式開展完成之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在提高衛(wèi)生服務(wù)水平方面所獲得的具體的進步或發(fā)展，有效性具體體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)技人員質(zhì)量、學(xué)科建設(shè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)數(shù)量、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)效率是否提高這5個二級指標(biāo)方面；可推廣性是指所開展的支援形式在施行過程中簡便易行，能被廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所接受，這其中包括支援形式的適宜性和政策、技術(shù)的可操作性、投入成本3個二級指標(biāo)。

兩輪咨詢的專家一致性系數(shù)顯示，第一輪專家意見分歧較大，W值為0.494，χ2值為138.272，P＜0.01，第二輪咨詢時W值為0.653，χ2值為390.216，P＜0.01，表明此時專家已基本達成一致意見，一致性較好。

表1 專家咨詢法確定的三級指標(biāo)體系及其相應(yīng)的權(quán)重

（續(xù)）

2.4 各級指標(biāo)權(quán)重計算結(jié)果

通過軟件計算出各指標(biāo)權(quán)重系數(shù)；考慮到可操作性，假定所有指標(biāo)的權(quán)重為100，將指標(biāo)權(quán)重系數(shù)×100，得出各指標(biāo)的權(quán)重。

2.5 指標(biāo)體系的信度、效度檢驗

該指標(biāo)體系總的Cronbach’s α系數(shù)為0.917，有效性和可推廣性兩個一級指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.862和0.835。

采用因子分析方法檢驗指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度，Bartlett球形檢χ2=5846.015，P＜0.001，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為各變量間具有相關(guān)性，彼此不獨立；通過KMO檢驗，KMO統(tǒng)計量為0.865，可認(rèn)為變量間偏相關(guān)性較強，因子分析效果較好。由57個原始變量的相關(guān)系數(shù)矩陣計算得到各因子的特征值、方差貢獻率和累計貢獻率，前三個因子的方差貢獻率達到67.479％。提取出三個因子之后，計算各變量的共同度，所有變量的共同度均在40％以上，表明所提取的公因子對變量的解釋能力較強。

3 討論

德爾菲法是公認(rèn)的并且廣泛應(yīng)用于建立各種評價指標(biāo)體系的科學(xué)方法。它的本質(zhì)是建立在諸多專家的專業(yè)知識、主觀判斷能力和經(jīng)驗基礎(chǔ)之上。因此采用德爾菲法的關(guān)鍵是專家的選擇。一些文獻報道認(rèn)為，專家的人數(shù)以15～50人為宜。［3］本研究邀請了長期從事相關(guān)領(lǐng)域研究的20位專家，專家組成員的文化程度較高，從事相關(guān)工作的年限較長，實際工作經(jīng)驗豐富，具有一定的代表性和權(quán)威性。本研究的專家權(quán)威系數(shù)為0.8944，一般而言，當(dāng)專家權(quán)威系數(shù)≥0.7即可以接受［4］，因此，本研究的專家權(quán)威程度較高，具有較高的可信性。本研究進行了兩輪專家咨詢，第一輪咨詢的專家一致性系數(shù)為0.494，第二輪一致性系數(shù)為0.653，顯著性檢驗系數(shù)P＜0.01，通常情況下，一致性系數(shù)達到0.7左右表明一致性很好［5］，本研究在第二輪時一致性已達到0.653，表明專家意見較一致。正是運用了科學(xué)的德爾菲法建立的評價指標(biāo)體系，因此該指標(biāo)體系具有較好的科學(xué)性。

根據(jù)本研究建立的評價指標(biāo)體系，設(shè)計了調(diào)查表，對石家莊市平山縣的15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行了預(yù)調(diào)查，以檢驗指標(biāo)體系的有效性，只有達到一定信度和效度檢驗結(jié)果的指標(biāo)體系才能在實際評價工作中進行應(yīng)用。本研究采用Cronbach’s α系數(shù)檢驗指標(biāo)體系的內(nèi)部連續(xù)性測量信度，結(jié)果顯示，該指標(biāo)體系總的Cronbach’s α系數(shù)為0.917，有效性、可推廣性兩個一級指標(biāo)的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.862、0.835。有學(xué)者認(rèn)為，Cronbach’s α系數(shù)在0.70以上是可以接受的最小信度值，低于0.60時應(yīng)對指標(biāo)進行修正［6］，此結(jié)果表明該指標(biāo)體系的總體信度較好。效度評價主要可從表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度和準(zhǔn)則效度四個方面進行評價［3］。由于目前我國城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院處于初步發(fā)展階段，缺乏績效評價的“金標(biāo)準(zhǔn)”，因此本研究只能采用結(jié)構(gòu)效度對指標(biāo)體系進行效度評價，說明該體系的結(jié)構(gòu)是否與理論設(shè)想相符。采用因子分析方法檢驗指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)效度，KMO值為0.915，Bartlett球形檢驗χ2=5846.015，P=0.000，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明數(shù)據(jù)比較適于因子分析，并且所提取的3個公因子，累積貢獻率為67.479％，提取出三個因子之后，計算各變量的共同度，所有變量的共同度均在40％以上，評價指標(biāo)的共同度反映了每一項評價指標(biāo)對結(jié)果的影響程度，一般來說，當(dāng)共同度大于0.4時，公因子就能很好地解釋評價指標(biāo)，本研究每個條目在相應(yīng)因子上的負荷均大于0.4，表明指標(biāo)體系總體的結(jié)構(gòu)效度較好。

本研究對三級指標(biāo)進行了定義（由于篇幅關(guān)系未在文中說明），因此在實際調(diào)查中，被調(diào)查者均能正確理解各項指標(biāo)，可以認(rèn)為根據(jù)該指標(biāo)體系設(shè)計的問卷條理清楚、切合實際，數(shù)據(jù)易于獲得，表明該指標(biāo)體系的可行性較好。

本研究制定的指標(biāo)體系適用于評價河北省城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的8種形式的做法和效果。隨著我國醫(yī)療改革的深入開展，城市醫(yī)院支援鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的形式也應(yīng)該隨時進行調(diào)整，以適應(yīng)不斷變化的醫(yī)療環(huán)境，因此這套指標(biāo)體系也需要進一步完善。

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