張國杰王 鎮(zhèn) 汪 洋 王 健

山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

計劃免疫的推行使我國嬰幼兒和兒童乙肝疫苗接種率保持在較高水平，極大地降低了兒童乙肝攜帶率和發(fā)病率，但我國成人乙肝疫苗的接種率仍較低，有必要對其進(jìn)行深入研究。我國成人乙肝疫苗接種率約為32.82％［1］，遠(yuǎn)低于兒童乙肝疫苗免疫覆蓋率。目前國內(nèi)外對成人乙肝疫苗研究不多，對成人乙肝疫苗接種意愿的研究更少。通過健康信念模型對疫苗接種行為和意愿的研究主要集中在流感［2］、麻疹［3］和痢疾［4］等方面。對乙肝疫苗接種行為和意愿的研究，有利于政策制定者把握疫苗接種的影響因素，針對高危人群和重點人群，通過切實可行的干預(yù)措施，來提高乙肝疫苗接種率，保護(hù)人群健康。

本文以健康信念模型（Health belief model，HBM）為基礎(chǔ)，研究推動我國農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種的內(nèi)在動因，即乙肝疫苗接種意愿的認(rèn)知行為影響因素。本研究旨在為政策制定者提供政策依據(jù)，推動農(nóng)村成人乙肝疫苗覆蓋率的增加，從而降低乙肝感染風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 研究對象與內(nèi)容

本文使用挪威研究基金會資助項目“使用者付費對中國農(nóng)村地區(qū)乙肝疫苗覆蓋率影響”的數(shù)據(jù)，由山東大學(xué)衛(wèi)生管理與政策研究中心與奧斯陸大學(xué)于2011—2012年共同實施。研究根據(jù)地理分布及經(jīng)濟水平，在全國抽取6個?。ǖ貐^(qū)），每省抽取3個縣（區(qū)），每縣抽取3個村，村內(nèi)通過概率比例規(guī)模抽樣（Probability proportionate to size，PPS）和整群抽樣相結(jié)合的方法抽取住戶。每戶所有的常駐家庭成員均為調(diào)查對象。PPS抽樣中，假設(shè)每個村的目標(biāo)樣本量為n0，為保證應(yīng)答率，采取18％的替代率，每村擬抽取的樣本量即為：n=n0*（1+18％）。

本研究為整體研究的一部分。調(diào)查地點選擇流動人口集中的北京市大興區(qū)，區(qū)內(nèi)抽取3個村，村內(nèi)采用PPS抽樣與整群抽樣相結(jié)合的方法選擇受訪家庭。樣本量為每村300戶，最終共收集有效問卷858份。本文的研究對象為無乙肝疫苗接種史的成人。成人是指16歲及以上人群。在所調(diào)查的858戶受訪家庭中，共有879名成人未接種過乙肝疫苗，即為本文的研究對象。

調(diào)查使用自制調(diào)查問卷。調(diào)查內(nèi)容主要包括人口學(xué)特征、社會經(jīng)濟狀況、乙肝疫苗接種情況及接種意愿、乙肝認(rèn)知情況等。

1.2 研究方法與變量定義

本研究采用健康信念模型（HBM）識別影響人們接種意愿的內(nèi)在認(rèn)知因素。HBM是一種社會認(rèn)知模型，通過信念來解釋和預(yù)測人們的預(yù)防性健康行為，主要研究健康行為和衛(wèi)生服務(wù)利用的關(guān)系［5］。HBM的核心構(gòu)成要素包括：自我預(yù)期的易感性、自我預(yù)期的嚴(yán)重性、自我預(yù)期的預(yù)防性措施帶來的利益、自我預(yù)期采取預(yù)防性措施的障礙以及行動的提示和其他結(jié)構(gòu)變量（如人口學(xué)、社會經(jīng)濟學(xué)等）。HBM的機制［4］如圖1。

本研究的因變量為未接種過乙肝疫苗的成人是否具有接種意愿。自變量包括人口學(xué)、社會經(jīng)濟學(xué)變量及HBM的核心要素，即自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗帶來的利益和所遇到的障礙、社會和周圍人群的影響（即行動提示）及既往經(jīng)歷。

圖1 健康信念模型（HBM）結(jié)構(gòu)圖

1.3統(tǒng)計分析

采用DataEasy 3.3建立數(shù)據(jù)庫，平行錄入數(shù)據(jù)。運用Stata 11.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。單因素分析使用χ2檢驗，多因素分析采用非條件logistic回歸。對單因素分析P＜0.1的變量和專業(yè)上考慮的可能影響變量納入模型進(jìn)行分析，多因素分析時檢驗水準(zhǔn)為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

此次共調(diào)查成人（16歲及以上）2 074人，其中能明確陳述其接種史者1 455人，乙肝疫苗接種率為39.59％（576/1 455），全程接種率為34.91％（508/1 455）；未接種乙肝疫苗者879人，占60.41％（879/1 455）。本研究將879名無乙肝疫苗接種史的農(nóng)村成人納入研究對象。其中，流動人口436人（49.60％），非流動人口443人（50.40％）；有接種意愿者374人（42.55％），無接種意愿者505人（57.45％）。女性447人，占50.85％；學(xué)歷以初中為主，共600人（68.26％）；已婚者808人，占91.92％；中低收入者600人，占68.26％。

將成人接種意愿與性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、職業(yè)、收入水平及是否流動人口7項社會人口學(xué)特征進(jìn)行卡方檢驗，發(fā)現(xiàn)年齡和是否流動人口對接種意愿的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 影響乙肝疫苗接種意愿的社會人口學(xué)因素

2.2 農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種內(nèi)在動因的單因素分析

將有接種意愿組和無接種意愿組自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗帶來的利益和遇到的障礙、行動提示和既往經(jīng)歷進(jìn)行t檢驗（表2）。結(jié)果顯示，有接種意愿人群與無接種意愿人群相比，具有更高的自我預(yù)期的易感性和嚴(yán)重性，而且自我預(yù)期所獲得利益更大、所遇到的障礙更小。有接種意愿人群更容易受到社會和其他人群的影響，其既往經(jīng)歷也促使其更愿意選擇接種。

表2HBM指標(biāo)平均值（影響接種意愿的認(rèn)知因素）

2.3 農(nóng)村成人選擇乙肝疫苗接種的內(nèi)在動因的多因素分析

對于全部未接種人群，年齡、是否流動人口、自我預(yù)期的易感性、接種乙肝疫苗所得利益、所遇到的障礙、行動提示和既往經(jīng)歷對是否具有接種意愿的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。16～24歲人群和45～54歲人群有接種意愿的概率分別是55歲及以上人群的2.73倍和1.71倍。流動人口有接種意愿的概率約為非流動人口的2/3。隨著自我預(yù)期的易感性得分的增加，有接種意愿的概率也隨之增加，即易感性越高，人們越可能會選擇接種。自我預(yù)期的接種乙肝疫苗產(chǎn)生的利益越大，有接種意愿的概率也越大。所預(yù)期接種乙肝疫苗的障礙越大，有接種意愿的概率越小。行動提示和既往經(jīng)歷均顯示出正向的影響，其得分越高，有接種意愿的概率越大。

對于流動人口，年齡、自我預(yù)期的嚴(yán)重性和行動提示是推動其選擇接種的內(nèi)在動因。對于非流動人口，自我預(yù)期的易感性、采取預(yù)防性措施所遇到的障礙、行動提示和既往經(jīng)歷可顯著影響其接種意愿的選擇（表3）。

表3 乙肝疫苗接種意愿影響因素的非條件logistic回歸

3 討論與建議

3.1 認(rèn)知因素可顯著影響成人乙肝疫苗的接種意愿

本文較好的驗證了健康信念模型（HBM）在解釋和預(yù)測人們的預(yù)防性健康行為（即是否接種乙肝疫苗）方面的作用。結(jié)果顯示，除自我預(yù)期的嚴(yán)重性對接種意愿的影響無統(tǒng)計學(xué)意義外，HBM各要素均對接種意愿有顯著性影響。通過HBM的作用機制可知，年齡、是否流動人口、行動提示和既往接種經(jīng)歷等結(jié)構(gòu)變量，可影響自我預(yù)期的乙肝易感性、嚴(yán)重性、接種乙肝疫苗所獲得的利益和可能遇到的障礙，繼而影響其乙肝疫苗接種的選擇行為。

自我預(yù)期的乙肝嚴(yán)重性對接種乙肝疫苗的選擇無影響的原因可能在于農(nóng)村成人對乙肝的認(rèn)識不足，即沒有相應(yīng)的關(guān)于乙肝的發(fā)病機制、傳播途徑等方面的知識，或者對這些知識的了解程度不夠。從調(diào)查中可知，農(nóng)村成人多數(shù)認(rèn)為乙肝是一種嚴(yán)重的疾病，但是90％以上認(rèn)為自己在將來三年里不可能會得乙肝，所以嚴(yán)重性不一定會影響其接種意愿。

3.2 流動人口成人的接種意愿低于非流動人口，且內(nèi)在動因不同

值得注意的是，是否流動人口可顯著影響農(nóng)村成人乙肝疫苗接種意愿，且流動人口接種意愿顯著低于非流動人口。對流動人口和非流動人口接種意愿的影響因素分別進(jìn)行回歸時，也發(fā)現(xiàn)不同因素促使了二者對乙肝疫苗接種的選擇不同。

影響流動人口接種意愿的因素有年齡、乙肝的嚴(yán)重性和行動提示。流動人口中的年輕人接種意愿高于中老年人，這可能與中老年人的認(rèn)知水平較低有關(guān)。有研究表明農(nóng)村居民認(rèn)知水平隨年齡增加而降低［6］，中老年人對自身健康的關(guān)注低于對子女的關(guān)注，且不善于接受新知識，因此其接種意愿低于年輕人。乙肝嚴(yán)重性會影響流動人口的接種意愿，原因可能是作為外來人口，會更加擔(dān)心自己會被乙肝傳染。而且流動人口更可能會受到社會和他人接種的影響（即行動提示）。

影響非流動人口接種意愿的因素有乙肝的易感性、接種乙肝疫苗的障礙、行動提示和既往經(jīng)歷。這與總?cè)丝诮臃N意愿的影響因素基本相同。說明非流動人口對乙肝的認(rèn)知水平較高，接種時遇到的障礙較小，因此具有更高的接種意愿。

3.3 政策干預(yù)措施應(yīng)有針對性且形式多樣化

首先，深入廣泛開展乙肝免疫培訓(xùn)與宣傳。政策干預(yù)項目應(yīng)根據(jù)乙肝的嚴(yán)重性、易感性、乙肝免疫的利益和障礙等方面進(jìn)行設(shè)定。比如，從乙肝病毒感染的嚴(yán)重性、乙肝的轉(zhuǎn)歸、傳播途徑、預(yù)防措施、乙肝疫苗的有效性以及政府的免疫政策等方面入手。尤其要注重中老年人主動獲取健康知識意識的培養(yǎng)，使其在關(guān)注子女健康的同時，更加關(guān)注自身的健康狀況，樂于接受健康預(yù)防措施。

其次，設(shè)定合理的接種地點和接種方式，為農(nóng)村人口提供既省時、又省力的乙肝疫苗接種服務(wù)。并根據(jù)流動人口的分布特點，設(shè)立接種地點；也可提供主動上門接種服務(wù)等。有效降低接種乙肝疫苗可能存在的障礙。

第三，從重點人群和弱勢群體出發(fā)，加大政府投入力度，并充分利用各種醫(yī)療保險免費接種政策，如新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險等，促進(jìn)成人的主動接種行為。要加強重點人群的乙肝免疫預(yù)防，同時開展對弱勢群體（尤其是流動人口）的乙肝疫苗接種，要注重對成人接種的經(jīng)濟激勵和社會激勵，以提高全人群對乙肝的免疫屏障。

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