王燕華，朱建明

（1.武漢科技大學醫(yī)院，湖北 武漢430081；2.武漢體育學院醫(yī)院 運動醫(yī)學外科，湖北 武漢430080）

閉合性跟腱斷裂是臨床較常見的一種運動性損傷，治療大致可分為手術和非手術。目前跟腱斷裂首選手術治療已成為國內(nèi)外學者的共識。我院2005年1月—2009年12月，手術治療16例運動致閉合性跟腱斷裂患者，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男性11例，女性5例；年齡19～36歲，平均年齡28歲。致傷原因：跨欄越障礙傷4例，單雙杠傷2例，打羽毛球傷5例，踢足球傷3例，跳高，跳遠傷2例。發(fā)病至就診時間20min至5天。癥狀及體格檢查：主訴傷后小腿后方及跟腱疼痛，不能以足站立，提踵無力，行走困難。局部明顯凹陷15例，Thompson征陽性14例，患足提踵實驗陽性15例，對懷疑跟腱斷裂者發(fā)現(xiàn)患足提踵實驗陽性即可確診，準確率100%［1］。

A 組縫合法8例，男性6例，女性2例；平均年齡28.3歲。橫斷2例，馬尾狀斷裂6例；跟腱斷裂分型Kuwada標準［2］：Ⅰ型6例，Ⅱ型2例。B 組縫合法8例，男性5例，女性3例；平均年齡27.7歲。橫斷3例，馬尾狀斷裂5例：跟腱斷裂分型Kuwada標準：Ⅰ型5例，Ⅱ型3例。

1.2 方法

本組手術根據(jù)患者術中情況，斷裂部位等隨機采取2種方法。根據(jù)手術方法不同，分為A 組縫合法組和B 組縫合法組，使用A 組縫合法及B組縫合法。

常規(guī)術前準備，MRI檢查：跟腱連續(xù)性中斷，及（或）排除骨折。確定診斷。

1.2.1 手術方法

全部手術均采用硬膜外麻醉。患者取俯臥位，患肢上氣囊止血帶，常規(guī)消毒，鋪巾。跟腱內(nèi)側緣1cm 做內(nèi)側縱行切口，銳性切開至跟腱斷裂處腱外膜，不做層次間剝離。

B 組縫合方法為：①跟腱斷裂部用1.0VICRYLR PLUS沿跟腱近端一側進針至對側，跨過兩斷端至遠端橫行至對側，返回近端打結，各1.5cm，1號絲線端端垂直縫合，使所有線結包埋斷端。②于術中發(fā)現(xiàn)自跟腱跟骨附著處斷裂，無法端端縫合，則在跟骨附著處去除骨皮質(zhì)，跟骨用3mm 克氏針打孔，將斷端縫合線通過孔道固定，殘端緊貼跟骨附著處。

A 組縫合法：于跟腱近端肌腱交界處，用兩根帶有縫針的胸科鋼絲于近端肌腱組織內(nèi)行編織縫合，自跟腱近斷端平行穿出，再進入跟腱遠斷端，分別于跟腱附著點兩側穿出。近端鋼絲擰扎后穿至皮外，將外側鋼絲經(jīng)跟骨橫行穿孔穿出，牽拉鋼絲使跟腱斷端對合良好，馬尾狀斷端重疊長度適當，于足跟內(nèi)側將鋼絲擰緊固定，鋼絲結埋至皮下。可吸收縫合線縫合腱鞘及腱周組織，恢復跟腱良好連續(xù)性。仔細縫合皮膚。

術后常規(guī)處理，在康復醫(yī)師指導下行康復治療，直至恢復正常功能。

2 療效和評價標準

所有患者傷口均Ⅰ期愈合，無感染及傷口裂開、跟腱再斷裂、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，所有患者平均隨訪6個月（3～12個月）。

術后療效按美國足踝骨科協(xié)會（AOFAS）功能評分標準［3］及Arner－Lindholm［4］標準評定。

美國足踝協(xié)會（AOFAS）推薦的足踝評分：90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79分為可，≤69分為差。優(yōu)和良的結果合并為滿意；可和差的結果合并為不滿意。

Arner－Lindholm 標準：優(yōu)：患者無不適，行走正常，提踵有力，，肌力無明顯異常，小腿周徑減少小于健側1cm，踝背伸或跖屈減少＜5°；良：患者輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿周徑減少小于健側3cm，踝背伸減少在5°～10°之間，跖屈減少5°～10°之間；差：患者明顯不適，跛形，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿周徑減少＞3cm，踝背伸減少在＞10°，跖屈減少＞15°。

3 結果

所有患者均獲得6個月和12個月的隨訪，滿意率均為100%，見表1和表2。

表1 AOFAS術后早期足踝功能評分

AOFAS足踝評分：

術后6個月：A 組縫合組：優(yōu)占75.0%，良占25.0%。B組縫合組：優(yōu)占37.5%，良占62.5%。

術后12個月：A 組縫合組：優(yōu)占87.5%，良占12.5%。B組縫合組：優(yōu)占75.0%，良占25.0%。

Amer－Lindholm 法評定療效：

術后12個月：A 組縫合組：優(yōu)占75.0%，良占25.0%。B組縫合組：優(yōu)占50.0%，良占50.0%。

表2 Amer－Lindholm 法評定療效

4 討論

跟腱是人體中最強大的肌腱，自上而下長約15cm，漸增厚變窄，跟骨結節(jié)上方約3～6cm 處最窄，在起跳時跟腱承擔3～4倍的體重［5］。跟腱最窄處為跟骨結節(jié)上方約3～6cm 處，其小血管數(shù)量明顯減少，血液供應較差，較為薄弱，容易發(fā)生退行性病變。肌腹－肌腱移行部位以及肌腱抵止骨處的結構也為較薄弱的部位，以上三個部位是容易受傷的解剖弱點，為跟腱閉合性斷裂的好發(fā)部位［6］.

維持踝關節(jié)跖屈與背伸的主要平衡組織是跟腱，跟腱的過度延長或縮短可使腓腸肌的提踵力減弱，踝關節(jié)活動范圍降低。跟腱斷裂治療目的是恢復跟腱的完整性，保持踝關節(jié)的跖屈力量和背伸平衡。

目前跟腱斷裂首選手術治療已成為國內(nèi)外學者的共識。因此早期診斷和及時的手術治療是取得良好療效的關鍵。

體格檢查時出現(xiàn)跟腱局部觸及明顯凹陷，患足跖屈力量減弱且不能以足趾站立（提踵實驗陽性）以及Thompson征陽性3個體征可確診跟腱斷裂。MRI檢查或B型超聲波檢查確定診斷。

手術時機的選擇。我們認為，跟腱斷裂的手術治療越早越好，且一周內(nèi)手術的療效優(yōu)于晚期。跟腱斷裂后，斷端回縮，斷端分離，陳舊性跟腱斷裂的病理改變所累及的不僅是跟腱本身，還累及其附近的肌肉組織，手術切開后，為尋找斷裂的跟腱，需要暴露視野，破壞了跟腱周圍組織和血運，存在較多的并發(fā)癥，如感染，延遲愈合，關節(jié)僵硬，皮膚壞死等等。早期手術，特別是一周內(nèi)的手術，跟腱長度不會發(fā)生明顯變短，斷端對合緊密，保留了促進跟腱愈合的所有解剖和組織學因素，減少并發(fā)癥和加快康復，手術后踝關節(jié)活動度好。手術時間短，住院時間明顯縮短，減少了住院費用，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，縮短了患者的康復時間。

本組16例中，根據(jù)縫合方法不同分為兩組進行回顧性病例對照研究，跟蹤隨訪術后6個月、12個月的療效。

結論：A 組縫合法及B 組縫合法手術治療跟腱斷裂均可取得滿意療效。運用A 組縫合法修復跟腱斷裂，患者術后早期滿意率高。

我們認為：A 組縫合術由于鋼絲的強大拉力分散了跟腱斷裂吻合口處的張力，提高了腱組織的緊密對合，不影響斷端血液循環(huán)，利于跟腱愈合；跟腱斷端間減少了吻合縫線，減少了異物反應，且減少了跟腱斷裂吻合口處局部粘連和疤痕；鋼絲強度在患者受到突然跟腱牽拉時能提供較可靠的保護功能，患者可放心地早期活動踝關節(jié)，有利于踝關節(jié)功能恢復。

［1］ 程明國，趙海霞.單足提跟征在診斷閉合性跟腱斷裂中的應用［J］.中國藥物與臨床，2010，10（1）：20.

［2］ KUWADE GT.Classification of tendon Achilles rupture with consideration of surgical repair techniques［J］.Foot surg，1990，29（4）：361.

［3］ KITAOKA HB，ALESANDER IJ，ADELAAR RS，etal.Clinical rating systems for the ankle－h(huán)indfoot，midfoot，hallux，and lesser toes［J］.Foot Ankle Int，1994，15（5）：349－353.

［4］ ARNER O，LINDHOLM A.Subcutaneous rupture of the Achilles tendon；a study of 92cases［J］.Acta Chir Scond，1959，116（S239）：1－51.

［5］ 胥少訂，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學［M］.3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：815.

［6］ 王欣，顧潔夫，蔡林.閉合性跟腱斷裂32例臨床分析［J］.武漢大學學報：醫(yī)學版，2001，22（1）.