張戰(zhàn)芹

河南嵩縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 嵩縣 471400

高血壓腦出血發(fā)病突然，多無先兆，臨床表現(xiàn)危重，病死率及致殘率極高。近年來我們采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)治療高血壓腦出血，明顯提高了存活率，降低了致殘率，使預(yù)后得到了很大的改善，現(xiàn)將2007－06—2010－06在我院治療的106例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 治療組、對照組各106例，對照組為同期住院患者，均符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)。治療組男59例，女47例，年齡在39～80歲，中位年齡58歲。106例高血壓性腦出血中，基底節(jié)出血63例，腦葉出血15例，丘腦出血破入腦室者28例，出血量30～50mL占83例，＞50mL占23例，合并腦疝者9例，治療組經(jīng)頭顱CT證實(shí)，符合顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)技術(shù)規(guī)范治療指南適應(yīng)證［1］，術(shù)前GCS評分在4～13分。對照組106例高血壓性腦出血中，基底節(jié)出血65例，腦葉出血20例，丘腦出血破入腦室者21例，出血量30～50mL占87例，＞50mL占19例，合并腦疝者5例，GCS評分在5～13分。本研究中我們排除心肺腎功能不全患者、凝血功能障礙患者及腦干衰竭危重患者，同時排除明確動脈瘤患者及動靜脈畸形患者。治療組根據(jù)頭顱CT準(zhǔn)確定位，在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺針，結(jié)合生物酶技術(shù)液化血腫引流；對照組予脫水降顱壓減輕腦水腫，調(diào)控血壓，防止再出血，防止并發(fā)癥，盡早鼻飼保證營養(yǎng)及早期康復(fù)鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。對照組與治療組在性別、年齡、出血量及NIHSS中風(fēng)評分上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療組手術(shù)方法 根據(jù)頭顱CT準(zhǔn)確定位，選取血腫最大層面血腫中心為穿刺點(diǎn)，根據(jù)血腫中心的層面與距前額距離，在頭皮表面定位，并避開顱內(nèi)血管的體表投影及重要功能區(qū)，根據(jù)血腫中心距頭皮距離選取穿刺針長度，定位后在局麻下用YL－1一次性粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動下進(jìn)入硬膜下腔，換鈍頭針芯達(dá)血腫中心，接側(cè)引流管，抽吸出部分血腫液體及暗紅色血凝塊，適當(dāng)抽吸后，首次血腫清除量不超過30%～50%［2］，剩余部分用尿激酶等血腫液化劑液化引流，用等量生理鹽水沖洗，無再出血，血腫腔內(nèi)注入尿激酶2萬～4萬U，夾閉引流管4h后開放引流。破入腦室者可同時行側(cè)腦室外引流。血腫腔內(nèi)可重復(fù)注入尿激酶引流，3～5 d內(nèi)復(fù)查頭顱CT，血腫基本清除后拔穿刺針，穿刺針引流裝置留置不超過一周。

1.3 治療組術(shù)后處理 治療組微創(chuàng)手術(shù)后同對照組一樣予保證呼吸道通暢，吸痰及必要時氣管切開，予脫水降顱壓減輕腦水腫，調(diào)控血壓，防止再出血，維持水電解質(zhì)平衡，防止并發(fā)癥，盡早鼻飼保證營養(yǎng)及早期康復(fù)鍛煉促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.4 療效評定 術(shù)后1月按照1995年第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)對治療組及對照組評價，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

表1 2組治療1個月后療效評定 ［n（%）］

2 結(jié)果

所有患者住院時間在3～45d，其中治療組平均住院18 d，對照組平均住院23d，治療組住院時間明顯縮短。1個月療效評定治療組有效率達(dá)80.19%，對照組有效率為60.4%，治療組有效率明顯高于對照組；治療組病死率6.6%，對照組病死率15.19%，治療組病死率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

3 討論

自發(fā)性腦出血后顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，腦水腫及阻塞性積水均可引起顱內(nèi)壓增高，特別是大量出血，形成有效的占位效應(yīng)的血腫，對周圍組織產(chǎn)生壓迫，使腦組織移位，甚至軟化壞死，和嚴(yán)重腦水腫共同作用使顱內(nèi)壓急劇增高，甚至形成腦疝，及時清除血腫，可解除顱內(nèi)血腫的占位效應(yīng)，傳統(tǒng)的開顱手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，手術(shù)損傷也會加重病情，內(nèi)科保守治療不能完全控制出血及急劇增高的顱內(nèi)高壓，故病死率高。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)在短時間能清除部分血腫，同時也開通了顱外通道，短時間內(nèi)不至于形成腦疝，為后續(xù)治療爭取時間。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)在手術(shù)時間選擇上，通常是6h左右，目前對于腦出血患者實(shí)施手術(shù)在早期還是在超早期存在爭論，徐穎州等研究認(rèn)為［3］，發(fā)病7～24h進(jìn)行手術(shù)，既可以盡早解除血腫壓迫，緩解繼發(fā)性腦損害，同時可以減少手術(shù)后再次出血概率。我們討論中少部分患者微創(chuàng)手術(shù)時間延長到72h后，對于改善癥狀有肯定作用。若遇到危重患者或急性梗阻性積水時，可及早手術(shù)治療。手術(shù)創(chuàng)傷時間短，相對并發(fā)癥少，但是手術(shù)中有一定的在再出血率，有報(bào)道手術(shù)過程中再出血的發(fā)生率為13.7%［4］，再出血是患者致死的重要原因，抽吸過程中避開大的血管，另外不能用力過大，用力過大容易造成再出血，所以在抽吸過程中把握抽吸力量很重要，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)中抽吸力小于2N［5］，能大大降低再出血率，從而在一定程度上降低了病死率。在微創(chuàng)手術(shù)過程中鉆顱時間過長，要避免穿刺點(diǎn)皮膚燙傷，避免燙傷后感染等并發(fā)癥。腦實(shí)質(zhì)出血微創(chuàng)術(shù)后感染幾率很低，出血后破入腦室或者微創(chuàng)側(cè)腦室穿刺術(shù)后感染可能性較大，重復(fù)注入尿激酶過程中一定要嚴(yán)格的無菌操作預(yù)防感染，引流較完全時盡早拔出穿刺針防止顱內(nèi)感染。YL－1型一次性粉碎穿刺針直徑僅為3mm，顱內(nèi)自鎖固定技術(shù)保證穿刺針位置在血腫中心，根據(jù)頭顱CT準(zhǔn)確定位，一次性進(jìn)入血腫內(nèi)，把積血抽出然后閉式引流，治療過程安全，不需開顱，僅需在相應(yīng)部位鉆一小孔，創(chuàng)傷小，易于操作，密閉性好，不切割神經(jīng)，也相應(yīng)減少了并發(fā)癥。實(shí)踐證明微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)在治療較大量腦出血方面，大大降低了病死率，縮短了住院時間，提高了生存質(zhì)量，改善了預(yù)后，適宜在基層醫(yī)院開展。

［1］胡長林 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)規(guī)范化治療指南［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2003：89.

［2］李保良，曹運(yùn)思 .顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)治療腦出血115例綜合分析 ［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（10）：89－90.

［3］徐穎州，劉吉祥 .微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床分析［J］.腦與神經(jīng)疾病雜志，2008，16（4）：418－420.

［4］朱曉云，祝小燕，許志華 .高血壓腦出血微創(chuàng)血腫清除術(shù)后再出血的防治［J］.江蘇大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2003，13（2）：156－157.

［5］董俊峰 .腦出血微創(chuàng)抽吸力量與術(shù)后再出血關(guān)系研究［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，29（2）：105－107.