張 琰

河南省職工醫(yī)院內(nèi)科 鄭州 450052

現(xiàn)將我院59例昏迷患者進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008－01—2010－12昏迷患者59例，（8≤GCS≤3），男33例，女26例；年齡32～76歲，平均42.56歲。其中腦出血26例，腦外傷17例，腦梗死11例，中毒性腦病5例。隨機(jī)分成瑞素組（n＝30）和混合奶組（n＝29），2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.1 瑞素組：該組患者傷后24h內(nèi)插胃管，用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵24h持續(xù)均勻輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳－瑞素（華瑞制藥）。將瑞素連接營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)滴注，根據(jù)患者不同的代謝狀況給予適量的營(yíng)養(yǎng)乳，第1天輸注速度20mL／h，輸注容量480mL，輸注速度每天增加20mL，至第6天增加到125mL，輸注容量逐漸增加，至第6天增加到2000mL，輸注時(shí)間均為24h，以后維持第6天的輸注量給予營(yíng)養(yǎng)支持。

1.1.2 混合奶組：該組患者傷后24h內(nèi)插胃管，一次投給混合奶200～400mL，6～10次／d，每日總量1 000～2 000mL，中間間隔鼻飼溫開(kāi)水。

1.1.3 注意事項(xiàng)：①總能量按20～25kcal／（kg·d）供給，糖：脂比＝5：5，熱：氮＝100：1。②蛋白質(zhì)占總熱量的15%，脂肪占30%，碳水化合物占55%。③電解質(zhì)按生化測(cè)定結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)節(jié)，尤其鉀、鈉、氯、鈣等，及時(shí)調(diào)節(jié)；④ 血糖：根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定胰島素的用法和用量。⑤維生素、膳食纖維等：營(yíng)養(yǎng)液內(nèi)可添加維生素片劑，亦可添加富含維生素及微量元素的果汁、蔬菜汁等。⑥注入速率與總量遵循由慢到快、由少到多、循序漸進(jìn)的原則，由總量的1／4～1／3量開(kāi)始，以1／4～1／3的量逐日遞增，5～6d達(dá)到全量。⑦營(yíng)養(yǎng)乳適宜溫度37℃～41℃。⑧注飼時(shí)，將頭抬高30°～45°，注飼后保持半臥位30～60min，防止誤吸和反流。⑨注飼前后，用溫水50～100mL沖洗鼻胃管，防止食物殘留，細(xì)菌生長(zhǎng)導(dǎo)致腹脹、腹瀉等。一般7d更換一次鼻胃管。⑩保持大便通暢，定期檢驗(yàn)大便常規(guī)及培養(yǎng)，了解腸道菌群及潛血情況。

1.2 觀察及檢測(cè)指標(biāo) 瑞素組和混合奶組患者分別于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持當(dāng)日與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持2周、4周后測(cè)定血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白、血糖等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，并觀察記錄皮膚營(yíng)養(yǎng)狀況、壓瘡、肺部感染、腹瀉、腹脹、應(yīng)激性消化道出血、肝腎功能損害等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 2組結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（BZ_15_1694_320_1782_360）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)指標(biāo)比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

2 結(jié)果

2.1 2組營(yíng)養(yǎng)支持前后營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （1）瑞素組前白蛋白、血清白蛋白較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；混合奶組前白蛋白、血清白蛋白較腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持前有升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（2）瑞素組與混合奶組相比，前白蛋白、血清白蛋白升高更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（3）2組患者營(yíng)養(yǎng)支持后血糖均升高，混合奶組血糖增高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（4）2組營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中電解質(zhì)均有不同程度的紊亂，經(jīng)調(diào)節(jié)含量后維持在正常范圍。

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)支持后并發(fā)癥比較 營(yíng)養(yǎng)支持后，瑞素組的高血糖、呼吸道感染、腹脹或腹瀉、應(yīng)激性消化道出血發(fā)生率顯著少于混合奶組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥比較 ［n（%）］

3 討論

昏迷患者機(jī)體出現(xiàn)高分解、高代謝反應(yīng)，其代謝為正?；A(chǔ)代謝率的140%；尿氮丟失增多，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。傷后早期足夠的營(yíng)養(yǎng)供給有利于提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)創(chuàng)傷的恢復(fù)及神經(jīng)組織的修復(fù)和功能重建［1］。上消化道出血是重型顱腦損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)91%［2］，顱腦損傷后3h即可引起明顯的胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能損害，至傷后72h達(dá)高峰，此損害可持續(xù)7d［3］。72h內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為12.5%，1周后開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)上消化道出血發(fā)生率為33.33%［4］。全腸外營(yíng)養(yǎng)可使腸功能恢復(fù)緩慢，腸黏膜萎縮，屏障功能受損，易造成細(xì)菌易位，增加機(jī)體對(duì)感染的易感性以及導(dǎo)管性并發(fā)癥的發(fā)生及費(fèi)用高［5］。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳中含有多種營(yíng)養(yǎng)元素，符合昏迷患者的營(yíng)養(yǎng)要求，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不僅能夠滿足機(jī)體的能量代謝需求，維持水、電解質(zhì)平衡，同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)維護(hù)腸道的形態(tài)、胃腸蠕動(dòng)及營(yíng)養(yǎng)吸收功能有著重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸黏膜細(xì)胞生長(zhǎng)和腸黏膜增生，維持黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，保護(hù)腸黏膜屏障，預(yù)防菌群失調(diào)或細(xì)菌異位。同時(shí)對(duì)高分解代謝狀態(tài)下的低蛋白血癥得以改善［6］。因此，昏迷患者早期積極給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和胃腸黏膜的完整、組織器官功能穩(wěn)定有重要意義。

根據(jù)本組研究結(jié)果顯示，2組營(yíng)養(yǎng)支持后的指標(biāo)對(duì)比，瑞素組支持后患者的血紅蛋白、前白蛋白、血清白蛋白均較混合奶支持后升高明顯，而混合奶組合并應(yīng)激性潰瘍、高血糖、呼吸道感染、腹脹或腹瀉的發(fā)生率明顯高于瑞素組。

瑞素－腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳是完全營(yíng)養(yǎng)制劑，可提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量，滿足患者對(duì)必需氨基酸、必需脂肪酸、維生素、礦物質(zhì)和微量元素的需要，瑞素含有的營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)源于天然食品，與正常人普通飲食成分相類(lèi)似，對(duì)人體無(wú)毒性作用。瑞素作為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，營(yíng)養(yǎng)均衡，配方完整，性?xún)r(jià)比高；含動(dòng)植物雙蛋白來(lái)源，氨基酸組合完善，能提高蛋白質(zhì)生物學(xué)效價(jià)；滲透壓低，患者耐受性好，腹瀉發(fā)生率低；富含中鏈脂肪酸，快速吸收和供能，促進(jìn)氮平衡，減少蛋白質(zhì)消耗，且對(duì)肝臟的依賴(lài)和影響小，提高肝臟耐受性。并且瑞素還有鼻飼方便、不易污染及適宜的pH值，可以更好地改善營(yíng)養(yǎng)狀況并降低了營(yíng)養(yǎng)支持中并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Rokyta R，Matejovic M，Krouzecky A，et al.Postpyloric enteral nutrition in septic patients：effects on hepatosplanchnic hemodynamics and energy status［J］.Intensive Care Med，2004，30（4）：714.

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［6］羅前穎 .重型顱腦損傷病人的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的進(jìn)展［J］.右江醫(yī)學(xué)雜志，2007，35（5）：30.