李利華

鄭州人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 鄭州 450003

腦梗死后患者誤吸引起的肺炎，易并發(fā)急性呼吸衰竭。其特點是進展快、病死率高。我們需要盡早采取安全、有效的治療措施。確診吸入性肺炎后，立即通過電子支氣管鏡吸引氣道內(nèi)的痰液、異物，可迅速提高患者的肺通氣、換氣功能，提高患者氧分壓，降低患者二氧化碳分壓。

1 對象與方法

1.1 對象 回顧性分析2007－2011年在我呼吸科住院的腦梗死后吸入性肺炎患者36例，男26例，女10例；年齡45～88歲，平均60歲。36例患者均有咳嗽及咳痰；35例（97%）發(fā)熱，最高體溫達37.5～41℃。部分患者出現(xiàn)呼吸急促、意識障礙、休克、無尿、少尿。肺部聽診可聞及濕啰音。胸部DR片、CT證實 存在肺不張、片狀影、條索影。外周血細胞計數(shù)：WBC＞10.0×109個／L或 WBC＜4.0×109個／L，并出現(xiàn)核左移、中毒顆粒。動脈血氣分析提示氧分壓低于60mmHg，二氧化碳分壓高于50mmHg。

1.2 實驗材料 采用PANTEX－EB－1530T3系列電子支氣管鏡、負壓吸引器、心電監(jiān)護儀、動脈血氣分析儀，麻醉藥品：2%濃度的利多卡因注射液。

1.3 操作方法 應用鼻塞吸氧，一側鼻孔噴2%濃度的利多卡因注射液2mL后，經(jīng)鼻插入電子支氣管鏡，氣道內(nèi)分泌物和誤吸的異物被吸引出，最后用生理鹽水注入段支氣管并吸出，進行反復沖洗吸引，20mL／次，總量為200mL。待段支氣管通暢后，將生理鹽水抽吸干凈，先將2%濃度的利多卡因注射5mL注入段支氣管，以減輕藥物對支氣管的刺激，再將丁胺卡那注射液0.4g或0.5% 濃度的甲硝唑注射液20mL經(jīng)電子支氣管鏡注入患側病變的段支氣管，并維持患側臥位60min。同時給予針對致病菌應用全身抗感染治療，加強護理并預防再誤吸。治療前、中及后24h行動脈血氣分析檢測，治療前及治療24h后行胸部DR片或胸部CT檢查。

1.4 療效判斷標準 治愈：體溫正常，無咳嗽、咳痰，肺部濕啰音消失，外周血白細胞計數(shù)及分類和動脈血氣分析正常，胸部DR片或CT示肺部陰影基本消失，無肺不張。好轉：體溫正常，癥狀、體征明顯減輕，外周血白細胞計數(shù)基本正常，胸部X線片或CT示肺部陰影部分吸收。無效：治療前后無顯著變化，甚至病情加重、死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 18.00統(tǒng)計學軟件處理。

2 結果

灌洗1次好轉者20例（55%），灌洗2次好轉者10例（27.5%），灌洗3次好轉6例（16%）。應用電子支氣管鏡清除氣管腔內(nèi)的異物、分泌物。待支氣管管腔通暢后，患者的呼吸急促、缺氧得到緩解，患側患側呼吸音恢復。治療后24 h復查胸部DR片示肺部陰影像明顯減少。治療前、中和后24h動脈血氣分析指標PaO2、SPO2、PaCO2比較發(fā)現(xiàn)，治療中PaO2、SPO2比治療前略有下降，但2組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而治療后24hPaO2、SPO2與前2組相比有明顯增高，差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），PaCO2在3組中變化差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 治療前、治療中及治療后24h動脈血氣分析比較 （BZ_15_1694_320_1782_360）

3 討論

喉保護性反射和吞咽反射的協(xié)同作用，使得一般食物和異物不易進入正常人的下呼吸道，即使誤吸少量液體，亦可通過咳嗽反射被排出［1］。本組36例患者腦梗死后均出現(xiàn)延髓性麻痹，有的甚至出現(xiàn)意識障礙。故將異物吸入肺。因為吸入物的性質、吸入量與機體的反應不同 ，誤吸入肺可引起4種情況 ：輕微肺損傷、亞臨床肺炎、嚴重肺炎及急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），后二者常伴低氧血癥 ，如不及時治療病死率高達30%［2］，本組36例患者中 ，引起亞臨床肺炎10例（27%），嚴重肺炎26例（73%）。異物被吸入氣道后，由于酸性液體、食物、藥物的刺激，能誘導呼吸道黏膜層發(fā)生急性炎性反應，使得肺泡的毛細血管通透性增加、氣道內(nèi)黏性分泌物增加、肺泡表面活性物質的活性降低或異常，使機體出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥［3－4］。吸入性肺炎一旦發(fā)生，重癥患者肺內(nèi)分流增加，通氣血流比例失調，迅速發(fā)生低氧血癥，誘導急性肺損傷的發(fā)生。盡早吸出誤吸入氣道的異物、氣道內(nèi)分泌物才能改善肺通氣、換氣功能，徹底清除痰栓 ，有助于病原學診斷 ，而后再針對致病菌調整之前的經(jīng)驗性抗生素藥。急診電子支氣管鏡應用在吸入性肺炎的急救中發(fā)揮著越來越重要的作用［5］。經(jīng)電子氣管鏡灌洗能在直視下徹底吸出異物、黏稠分泌物，并給予生理鹽水反復沖洗，使氣道通暢，消除肺不張，以利于早期控制感染、扼制疾病的進展［6－7］。要想盡快有效控制吸入性肺炎，必須應用抗生素之前準確獲取病原菌，經(jīng)電子支氣管鏡直視下留取痰培養(yǎng)具有高特異性、高敏感性。另外，運用電子支氣管鏡檢查、治療方便易行、安全可靠，并可在床旁進行，為爭分奪秒搶救患者贏得時間，可在全國廣泛推廣應用，提高腦梗死后吸入性肺炎的治愈率。

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