王晶石，崔 華，熊 梅，楊凌志，黃達(dá)永，付 麗，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吳 林，王 昭

單中心血液科細(xì)菌感染病原菌分布及耐藥性分析

王晶石，崔 華，熊 梅，楊凌志，黃達(dá)永，付 麗，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吳 林，王 昭

目的 探討血液科患者細(xì)菌感染的特點(diǎn)，為臨床治療提供病原學(xué)依據(jù)。方法 采用回顧性分析方法對(duì)北京友誼醫(yī)院血液科2008年7月－2011年7月住院患者臨床分離出細(xì)菌的情況進(jìn)行分析。結(jié)果 共培養(yǎng)出細(xì)菌232株，革蘭陰性桿菌占62.9%，革蘭陽性球菌占37.1%。革蘭陰性桿菌主要來源:血29.4%，痰46.6%，尿10.3%;革蘭陽性球菌主要來源:血14.0%，痰47.7%，尿10.4%。革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感率達(dá)到90%以上。銅綠假單胞菌亞胺培南耐藥率為19.0%，鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南耐藥率為14.3%，而丁胺卡那霉素和妥布霉素對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率為100.0%。革蘭陽性球菌對(duì)克林霉素和各種喹諾酮類抗生素均顯示出很高的耐藥性，但對(duì)利奈唑胺和萬古霉素較敏感。屎腸球菌對(duì)萬古霉素的敏感率只有71.4%，而對(duì)利奈唑胺敏感率為100.0%。結(jié)論 血液病患者是院內(nèi)感染的高發(fā)人群，致病菌以革蘭陰性桿菌為主，呼吸道是主要感染部位。對(duì)合并感染的血液病患者應(yīng)及時(shí)留取標(biāo)本尋找病原學(xué)證據(jù)，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，以便有效地控制感染和防止耐藥性的產(chǎn)生。

血液病;細(xì)菌;耐藥性

1 資料與方法

1.1 臨床資料 北京友誼醫(yī)院2008年7月－2011年7月血液科住院的感染患者167例，其中男性92例、女性75例，年齡12～91(48.0±20.1)歲。疾病分布:非霍奇淋巴瘤73例，霍奇金病2例，急性髓系白血病35例，急性淋巴細(xì)胞白血病7例，混合細(xì)胞白血病3例，慢性粒細(xì)胞白血病4例，慢性淋巴細(xì)胞白血病1例，骨髓增生異常綜合征3例，多發(fā)性骨髓瘤20例，噬血細(xì)胞綜合征17例，再生障礙性貧血2例。

1.2 細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn) 培養(yǎng)出的陽性菌株藥敏結(jié)果依據(jù)2006年和2007年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所推薦的紙片擴(kuò)散法結(jié)果判讀。所有的藥敏紙片均購自中國藥品生物制品檢定所。細(xì)菌藥敏試驗(yàn)采用Mueller-Hinton培養(yǎng)基購自BBL公司。質(zhì)控菌株為ATCC 3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)菌株:大腸埃希氏菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)，均由衛(wèi)生部藥品生物制品檢定所提供。

1.3 研究方法 采用回顧性分析方法，對(duì)細(xì)菌種類分布、標(biāo)本來源、藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌種類 送檢標(biāo)本共培養(yǎng)出細(xì)菌232株，其中革蘭陰性桿菌146株(62.9%)、革蘭陽性球菌86株(37.1%)，見表 1。

表1 血液科感染細(xì)菌種類

2.2 細(xì)菌標(biāo)本來源分布 革蘭陰性桿菌主要來源:血29.4%、痰46.6%、尿10.3%，革蘭陽性球菌主要來源:血14.0%、痰47.7%、尿10.4%，見表2。

血培養(yǎng)陽性標(biāo)本55株，主要致病菌依次是大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌。

痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本109株，主要致病菌依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和糞腸球菌。

尿培養(yǎng)陽性標(biāo)本24株，主要致病菌依次是大腸埃希菌和糞腸球菌。

表2 細(xì)菌的標(biāo)本來源

2.3 革蘭陰性桿菌藥敏率及耐藥率 革蘭陰性桿菌對(duì)于丁胺卡那、厄它培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢他定、頭孢吡肟和慶大霉素10種抗生素的敏感率達(dá)70%以上，其中對(duì)于厄它培南和頭孢吡肟的敏感率均為100%，而對(duì)亞胺培南的敏感率為93.9%(4株銅綠假單胞菌和1株鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥)，見表3。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum beta-lac tamases，ESBLs)大腸埃希菌9株，產(chǎn)酶率為30%;產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌2株，產(chǎn)酶率為7.1%。常見革蘭陰性桿菌耐藥率見表4。2.4 革蘭陽性球菌藥敏率及耐藥率 革蘭陽性球菌對(duì)氨芐西林、利奈唑胺、莫西沙星、利福平和萬古霉素5種抗生素的敏感率在70%以上，其中利奈唑胺的敏感率達(dá)100%，而對(duì)萬古霉素的敏感率為95.2%(1株表皮葡萄球菌和2株屎腸球菌對(duì)萬古霉素耐藥)，見表5。常見革蘭陽性球菌耐藥率見表6。

表3 革蘭陰性桿菌藥敏率和耐藥率

表4 常見革蘭陰性桿菌耐藥率( %)

表5 革蘭陽性球菌藥敏率及耐藥率

表6 常見革蘭陽性球菌耐藥率(%)

3 討論

血液科患者由于原發(fā)疾病，化療藥物的應(yīng)用導(dǎo)致免疫力低下，易受致病菌侵襲。感染是常見并發(fā)癥，也是造成血液病患者死亡的常見原因之一。廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用使得大部分感染得到較好控制，但隨之而來的是細(xì)菌的耐藥性日趨嚴(yán)重和條件致病菌感染概率增加。經(jīng)驗(yàn)治療在血液科感染患者的抗菌藥物早期選擇上起著重要作用，但經(jīng)驗(yàn)用藥非盲目用藥，應(yīng)結(jié)合血液病患者感染特點(diǎn)、常見致病菌分布和耐藥性選擇有效抗生素。

細(xì)菌以革蘭陰性桿菌為主，占62.9%。革蘭陰性桿菌前3位分別是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌;革蘭陽性球菌前3位分別是糞腸球菌、表皮葡萄球菌和溶血性葡萄球菌。銅綠假單胞菌、糞腸球菌和大腸埃希菌成為本科室最為常見的細(xì)菌。

本研究中，致病菌主要來源為痰培養(yǎng)(46.6%)，提示血液科的感染以呼吸道感染為主。血液科患者病情較重、抵抗力低下、清除口腔和呼吸道分泌物能力下降，抗腫瘤藥物及免疫抑制劑對(duì)呼吸道纖毛黏液系統(tǒng)、IgA及纖維素等細(xì)菌清除系統(tǒng)均有破壞作用，加之呼吸道與外界環(huán)境直接相通，病原體易通過空氣飛沫傳播等是造成呼吸道感染的主要原因。本研究中呼吸道感染的主要細(xì)菌依次是銅綠假單胞菌、肺炎克雷白菌和糞腸球菌。其次為血培養(yǎng)(29.4%)，提示敗血癥的發(fā)病率也很高，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)構(gòu)基本一致［1］。敗血癥比例較高，與大部分血液病患者都需要化學(xué)治療，導(dǎo)致白細(xì)胞減少，免疫功能低下，損害皮膚、口腔、消化道及膀胱黏膜，使細(xì)菌易通過損害的黏膜入血。本研究中產(chǎn)生敗血癥的主要細(xì)菌依次為大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷白菌。泌尿系統(tǒng)感染常見細(xì)菌為大腸埃希菌和糞腸球菌。

革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類抗生素敏感率達(dá)90%以上，提示碳青霉烯類在革蘭陰性桿菌經(jīng)驗(yàn)治療中的重要地位，但也發(fā)現(xiàn)5株亞胺培南耐藥的病原菌(4株銅綠假單胞菌和1株鮑曼不動(dòng)桿菌)。加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的頭孢三代和青霉素類抗生素，如頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦，對(duì)革蘭陰性桿菌敏感性較高，四代頭孢類抗生素頭孢吡肟的敏感率為100%。近年來產(chǎn)ESBLs的陰性菌的分離菌顯著升高，產(chǎn)ESBLs的陰性菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBLs的陰性菌。由于產(chǎn)ESBLs菌和非產(chǎn)ESBLs菌引起感染的治療不同，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選擇治療藥物，以減輕抗生素的選擇性壓力［2］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌對(duì)頭孢替坦、厄它培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢吡肟敏感性較高。肺炎克雷伯菌對(duì)丁胺卡那霉素、厄它培南、亞胺培南、頭孢吡肟和妥布霉素敏感性較高。隨著碳青霉烯類抗菌藥物臨床的廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)報(bào)道銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌感染發(fā)生率和耐藥率在逐年上升，特別是對(duì)碳青霉烯類耐藥的泛耐藥株也逐漸上升［3，4］。而從本研究發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌亞胺培南耐藥率為19.0%，鮑曼不動(dòng)桿菌亞胺培南耐藥率為14.3%，而丁胺卡那霉素和妥布霉素對(duì)銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率為100%。

本研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌耐藥情況非常嚴(yán)重，對(duì)各種喹諾酮類抗生素和克林霉素等均顯示出很高的耐藥性，但對(duì)利奈唑胺和萬古霉素較敏感。值得注意的是革蘭陽性球菌中發(fā)現(xiàn)3株耐萬古霉素的病原菌(1株表皮葡萄球菌和2株屎腸球菌)，沒有檢出對(duì)利奈唑胺耐藥的病原菌。金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、利奈唑胺、利福平、復(fù)方復(fù)方磺胺甲口惡唑和萬古霉素等5種抗生素較敏感，其中耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌高達(dá)33.3%，所有金黃色葡萄球菌對(duì)利奈唑胺和萬古霉素均敏感，故臨床上治療耐苯唑西林的金黃色葡萄球菌首選利奈唑胺和萬古霉素。本研究表明，表皮葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、莫西沙星、利福平和萬古霉素較敏感。溶血性葡萄球菌對(duì)利奈唑胺、莫西沙星、利福平、四環(huán)素、萬古霉素和氨芐西林較敏感。糞腸球菌對(duì)左氧氟沙星、利奈唑胺、萬古霉素、青霉素和氨芐西林較敏感。本研究發(fā)現(xiàn)，屎腸球菌耐藥已經(jīng)非常嚴(yán)重，僅對(duì)利奈唑胺和萬古霉素2種抗生素敏感率達(dá)到70%以上，且對(duì)萬古霉素的敏感率只有71.4%。腸球菌屬在使用萬古霉素治療時(shí)，通過合成低親和力的黏肽前體，使細(xì)菌的黏肽鏈末端成分發(fā)生改變，D-丙氨酰-D-乳酸(DAla-D-Lac)或 D-丙氨酸-D-絲氨酸(D-Ala-D-Ser)代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)，改變了萬古霉素的作用位點(diǎn)，消除了與萬古霉素結(jié)合的靶位，導(dǎo)致耐萬古霉素腸球菌的產(chǎn)生。耐萬古霉素腸球菌可分為vanA、vanB、vanC、vanD、vanE 和vanG 不同表型和基因型，不同分型決定了對(duì)萬古霉素的不同耐藥性［5］，且腸球菌耐藥性還存在明顯的差異，屎腸球菌的耐藥性比糞腸球菌要嚴(yán)重得多，提示必須嚴(yán)格控制萬古霉素應(yīng)用的適應(yīng)證，以延緩耐藥性的產(chǎn)生。

總之，血液病患者細(xì)菌感染發(fā)生率高，以條件致病菌為主。臨床上一旦發(fā)現(xiàn)血液病患者特別是粒細(xì)胞減少患者并發(fā)感染，要求醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素，及時(shí)送檢標(biāo)本尋找病原學(xué)證據(jù)，并依據(jù)藥敏試驗(yàn)調(diào)整用藥，以便有效地控制感染和防止耐藥性的產(chǎn)生，為治療原發(fā)疾病贏得時(shí)間。

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Analysis of the distribution characteristics and drug resistance of infection pathogens in hematology center

WANG Jing-shi，CUI Hua，XIONG Mei，YANG Ling-zhi，HUANG Da-yong，F(xiàn)U Li，WANG Ting-ting，WEI Na，WANG Yi-ni，WU Lin，WANG Zhao
(Department of Hematology，Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China)

ObjectiveTo analysis the characteristics of nosocomial infection of hematological disease，so as to provide reference for clinical therapy．MethodsThe characteristics of clinically isolated bacterium from the patients in hematology department of Beijing Friendship Hospital from the July 2008 to July 2011 was analyzed．ResultsAmong the total of 232 isolates of bacterium，the Gram-negative bacilli was 62.9%，the Gram-positive cocci was 37.1%．The rate of Gram-negative bacilli from blood，sputum and urine culture was 29.4%，46.6%and 10.3%，respectively．The rate of Gram-positive cocci from blood，sputum and urine culture was 14%，47.7%and 10.4%，respectively．Gram-negative bacilli were most sensitive to Carbapenems，the sensitive rate was more than 90%．The 19%of pseudomonas aeruginosa was resistant to imipenem，and the 14.3%of acinetobacter baumannii was resistant to imipenem．The amikacin sulphate and tobramycin were more sensitive to them，the sensitive rate was 100%．The Gram-positive cocci were more sensitive to linezolid and vancomycin，but resistant to clindamycin and multiple quinolones．The sensitive rate of Enterococcus faecium to vancomycin was only 71.4%，and the sensitive rate to linezolid was 100%．ConclusionPatients with hematopathy are the main population of nosocomial infections，the Gram-negative bacilli are the most common pathogens．Respiratory tract is the important site．The prompt microbiologcal examination and drug sensitivity tests are important to rationally select antibiotics，reduce infection incidence，and decrease the occurence of drug resistant strains in hematology department．

Hematologic disease;Dacterium;Drug resistance血液系統(tǒng)疾病，尤其是惡性血液病患者由于其本身免疫功能缺陷及反復(fù)化療所致骨髓抑制、中性粒細(xì)胞減少，容易引起醫(yī)院感染。我們對(duì)北京友誼醫(yī)院血液科2008年7月－2011年7月住院患者分離出的232株細(xì)菌的分布和耐藥性情況進(jìn)行回顧性分析，為臨床治療提供病原學(xué)依據(jù)。

R378;R978.1

B

2095-3097(2012)01-0025-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2012.01.007

100050北京，首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院血液科(王晶石，崔 華，熊 梅，楊凌志，黃達(dá)永，付 麗，王婷婷，魏 娜，王旖旎，吳 林，王 昭)

王 昭，E-mail:wangjingshi987@sina.com

2012-05-29 本文編輯:馮 博)