周淼焱 石學(xué)敏 天津中醫(yī)藥大學(xué)（天津300193）

肩關(guān)節(jié)半脫位是中風(fēng)患者常見的并發(fā)癥之一?；颊咧酗L(fēng)后肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的機(jī)能低下，尤其是岡上肌為主的肩關(guān)節(jié)周圍起穩(wěn)定作用的肌肉癱瘓，加之不良擺位、過度牽拉等、肢體重量（垂直力）的影響是造成本病的主要原因。近年來，隨著中風(fēng)患者發(fā)病率逐年升高，并發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位現(xiàn)象亦增多。肩關(guān)節(jié)半脫位引起肩痛［1］，將嚴(yán)重影響上肢功能的恢復(fù)，正確治療肩關(guān)節(jié)半脫位為改善腦卒中患者上肢功能活動(dòng)，提高廣大中風(fēng)偏癱患者日常生活能力和生活質(zhì)量。

臨床資料 58 例患者來源于2009 年10 月～2011年10月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院特需針灸病房。其中男性34例，女24例；年齡41～75歲，平均（59.5±9.93）歲；病程21～126d，平均（47.9±24.08）d；腦梗死39例，腦出血18例，腦外傷1例。

納入標(biāo)準(zhǔn) 中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》［1］腦梗死和腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合影像檢查結(jié)果確診；肩關(guān)節(jié)半脫位依據(jù)中國康復(fù)中心診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］確診。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者。

治療方法 采用醒腦開竅針法配合刺絡(luò)法為主進(jìn)行治療。醒腦開竅針法：治則：醒腦開竅、滋補(bǔ)肝腎、疏通經(jīng)絡(luò)。取穴：內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、極泉、尺澤、肩髃、肩髎、臂臑、條口。操作：內(nèi)關(guān)：直刺0.5～1寸，采用提插捻轉(zhuǎn)復(fù)式手法，施手法1min；人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，采用雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度，隔日1 次；三陰交：沿脛骨后緣與皮膚呈45°角斜刺，進(jìn)針1～1.5寸，施提插補(bǔ)法，使患者下肢抽動(dòng)3次為度；極泉：在原穴下1寸，直刺1～1.5寸，施提插瀉法，使患者上肢抽動(dòng)3次為度；尺澤：直刺0.5～1寸，施提插瀉法，使患者前臂及食指抽動(dòng)3次為度；條口穴進(jìn)針2～2.5寸，向承山方向透刺，施捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的瀉法1min，同時(shí)活動(dòng)患側(cè)肩部，活動(dòng)范圍由小到大，以患者能夠耐受為度。肩髃、肩髎、臂臑進(jìn)針1寸，均施捻轉(zhuǎn)提插瀉法1min，令針感向四周傳導(dǎo)，以上諸穴施術(shù)后均留針20min。

刺絡(luò)法：取患側(cè)肩貞、臑俞、天宗、秉風(fēng)、曲垣、肩外俞、肩中俞或以痛為腧刺絡(luò)拔罐。每次選取2～3個(gè)穴位或活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，在肩臂運(yùn)動(dòng)中取最痛點(diǎn)。常規(guī)消毒，以三棱針每處速刺3～5 點(diǎn)，再用閃火法拔罐5～7min，令每罐出血5～10mL 為宜，以上穴位交替使用。

療程：經(jīng)穴刺法每日1 次，刺絡(luò)法隔日1 次，28d為1個(gè)療程。

療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床痊愈肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)正常。顯效：肩部疼痛緩解明顯，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍改善明顯。有效：肩部疼痛基本緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善。無效：臨床癥狀無改變或加重。

肩部疼痛評(píng)定 參照美國Michael Reese醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］。

75分：無疼痛；74～60分：偶有輕微疼痛，不影響活動(dòng)；49～45分：輕度疼痛，一般活動(dòng)不受影響，較劇烈活動(dòng)加重疼痛；44～30分：中度疼痛尚能忍耐，但常需服鎮(zhèn)痛藥，活動(dòng)受限；29～0分：劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限，甚至功能喪失。

神經(jīng)功能缺損程度 依據(jù)中國腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分量表［1］。

0級(jí)：上肢不能動(dòng)；1級(jí)：上肢與軀干夾角≤45°；2級(jí)：上肢與軀干夾角＞45°；3級(jí)：平肩或以下；4級(jí)：抬臂高于肩；5級(jí)：不能抵抗外力；6級(jí)：正常。各級(jí)分別計(jì)0、1、2、3、4、5、6分。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，治療前后肩部疼痛評(píng)定采用配對(duì)t檢驗(yàn)；神經(jīng)功能缺損程度采用秩和檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 臨床療效評(píng)價(jià) 本組58 例，痊愈13例，顯效25 例，有效12 例，總有效率86.2%；無效8例，占13.8%。

肩部疼痛評(píng)分 治療前肩部疼痛評(píng)分（29.57±11.59）；治療后肩部疼痛評(píng)分（49.46±15.98）。治療前后經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn)，t＝16.55，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。提示此法能有效緩解患者肩部疼痛。

神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià) 治療前神經(jīng)功能缺損程度積分（2.36±1.24）；治療后神經(jīng)功能缺損程度積分（3.57±1.20）。治療前后經(jīng)秩和檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示此法能顯著改善神經(jīng)功能缺損程度（見表1）。

表1 治療前后神經(jīng)功能缺損程度積分

討 論 肩關(guān)節(jié)半脫位屬中醫(yī)學(xué)“筋病”范疇，中醫(yī)學(xué)對(duì)筋病早有所認(rèn)識(shí)，如《素問·痿論》：“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也?！笔?jīng)筋是十二經(jīng)脈之氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)的體系，生理狀態(tài)下，經(jīng)筋具有約束骨骼，屈伸關(guān)節(jié)，維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能的作用。所以對(duì)于關(guān)節(jié)脫垂患者，不應(yīng)僅僅局限于關(guān)節(jié)周圍有限的正經(jīng)腧穴，還應(yīng)該擴(kuò)大到整個(gè)筋脈體系經(jīng)筋，通過調(diào)整“宗筋”之力，補(bǔ)不足瀉有余。采用醒腦開竅針刺法能［5］開竅啟閉、醒元神、調(diào)臟腑、以通督醒腦激發(fā)腎間動(dòng)氣，而使機(jī)體恢復(fù)生機(jī)與活力，通暢氣血。條口透承山［6］為治療肩臂痛的經(jīng)驗(yàn)穴；肩髃、肩髎、臂臑等穴位的運(yùn)用，直達(dá)病所，形成了網(wǎng)狀針刺，有利于肩關(guān)節(jié)周圍的新陳代謝，改善了局部血液循環(huán)，達(dá)到經(jīng)脈通暢，氣血調(diào)達(dá)。刺絡(luò)法源于《靈樞·官針》經(jīng)云：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也，始刺淺之，以逐邪氣，而來血?dú)狻?，刺絡(luò)法即為絡(luò)刺，刺小絡(luò)之血脈，令血出邪盡，血?dú)鈴?fù)行。配以拔罐，主要是以此控制出血量，使之達(dá)到血出邪盡，血?dú)鈴?fù)行的治療目的。肩貞至肩外俞七穴，為手太陽小腸經(jīng)穴，又名“七星臺(tái)”，對(duì)緩解肩胛部疼痛有特效，且其位于三角肌、岡上肌、岡下肌位置，而三角肌、岡上肌為穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)的兩塊主要肌肉。刺絡(luò)拔罐意在祛其邪氣瘀血，順暢筋肉內(nèi)氣血運(yùn)行，增加肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)，達(dá)到祛瘀生新、行氣活血、通絡(luò)止痛的目的，且使三角肌、岡上肌力量增強(qiáng)從而改善肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能。醒腦開竅針刺法配合刺絡(luò)拔罐治療中風(fēng)后假性肩關(guān)節(jié)脫位是建立在石學(xué)敏院士多年臨，經(jīng)驗(yàn)及豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)基礎(chǔ)上的，在臨床上獲得較好的療效。

［1］ 胡俊霞，薛立文.針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后肩關(guān)節(jié)疼痛40例［J］.陜西中醫(yī)，2010，31（10）：1392－1393.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第2次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)（1995）［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379－382.

［3］ 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.中國康復(fù)醫(yī)療診療規(guī)范［M］.北京：華夏出版社，1999：82－83.

［4］ 戴勉戎.肩部外科學(xué)［M］.北京人民衛(wèi)生出版社，1992：401－402.

［5］ 岳寶安，楊改琴，劉國強(qiáng).管窺“醒腦開竅”針刺法［J］.陜西中醫(yī)，2007，28（3）：207－208.

［6］ 趙國英，丁玉芝，王 穎.針刺條口穴治療肩周炎60例［J］.陜西中醫(yī)，1999，20（4）：182.