何 旭，郭 強

(云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650031)

據(jù)2011 年全國人口普查顯示，我國60 歲以上老年人占總?cè)丝?3.7%，65 歲以上占總?cè)丝?.1%。在龐大的老齡人口中罹患心腦血管疾病以及類風濕性疾病的人數(shù)在不斷增多。由于老年人胃黏膜受損的敏感性增加，非甾體抗炎藥(NSAIDs)易出現(xiàn)胃黏膜的細胞保護因子減少。所以臨床上應(yīng)重視非甾體抗炎藥致老年人消化道出血的情況?，F(xiàn)將云南省第一人民醫(yī)院2011 年1 月1 日至2012 年9 月30 日收治的消化道出血中NSAIDs 相關(guān)消化道出血38 例的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

云南省第一人民醫(yī)院2011 年1 月1 日至2012 年9 月30 日收治消化道出血中NSAIDs 相關(guān)消化道出血的病例38 例，年 齡為24 ～82 歲，平均(64.92 ±14.3)歲。按年齡分為老年組27 例(年齡≥60 歲)，中青年組11 例(年齡＜60 歲)，其中老年組平均年齡為(72.0 ±5.4)歲，中青年組平均年齡為(46.0 ±11.2)歲。所有入選病例均以黑便/嘔血為主要癥狀，且行嘔吐物或糞便隱血檢查陽性確診為消化道出血。兩組患者在發(fā)病前所服用的非甾體抗炎藥為阿司匹林21 例(55.3%)，酚 氨 加 明4 例(10.5%)，布 洛 芬3 例(7.9%)，昔 康 類3 例(7.9%)，雙 氯芬 酸 鈉2 例(5.3%)，多種藥物同服4 例(10.5%)。

1.2 觀察指標

觀察兩組患者在臨床的癥狀體征、住院時間、輸血量、凝血功能、幽門螺桿菌檢測(Hp)及內(nèi)鏡結(jié)果等，觀察老年人中NSAIDs 相關(guān)消化道出血的臨床特點和預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0 統(tǒng)計學軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，采用χ2檢驗，P ＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的比較

多因黑便及嘔血就診，約占85.2%(23/27)，無腹痛的病例占55.6%(12/27);而青年組僅以黑便就診者占63.6%(7/11)，無腹痛者占54.5%(6/11)。

2.2 原發(fā)病與服藥特點及時間比較

伴有消化道出血的原發(fā)疾病包括:高血壓25 例(老年組18 例，中青年組7 例)，冠心病17 例(老年組16 例，中青年組1 例)，類風濕類疾病14 例中痛風9例(老年組7 例，中青年組2 例)、類風濕5 例(老年組3 例，中青年組2 例);2 型糖尿病6 例(老年組5 例，中青年組1 例)，消化性潰瘍5 例(老年組3 例，中青年組2 例)，腦血管意外4 例(均為老年組患者);同時具有兩種以上原發(fā)疾病的老年患者18 例，以高血壓合并糖尿病為主，中青年組4 例，以高血壓合并類風濕性疾病為主。

由疾病組成可發(fā)現(xiàn)，老年組因高血壓和冠心病服用阿司匹林者占63.0%，部分患者在服藥最初1 周內(nèi)起病，而大多數(shù)患者則在服藥兩年以上才出現(xiàn)癥狀;中青年組多因關(guān)節(jié)或全身疼痛服用解熱鎮(zhèn)痛類藥(如布洛芬)占64.6%，起病前服藥時間也較老年組短，多在服藥后1 d ～1 年內(nèi)出現(xiàn)消化道癥狀。

2.3 血紅蛋白量和輸血量比較

在血紅蛋白檢測中，老年組血紅蛋白含量平均為(81.63 ±29.95)g/L，其中 重 度貧 血 占29.6% (8/27)，血紅蛋白最低值為33 g/L;中青年組血紅蛋白含量平均為(84.36 ±29.63)g/L，重度貧血占18.2%(2/11)，最低值為42 g/L。

在輸血量的比較中發(fā)現(xiàn)，中青年組需要輸血治療的占45.4%(5/11)為(2.40 ±0.82)U懸浮紅細胞;老年組需要輸血治療的占63.0%(17/27)，且輸血量大，平均為(4.02 ±2.28)U懸浮紅細胞，兩組差異無統(tǒng)計學無意義(P ＞0.05)。

2.4 凝血功能比較

老年組81.5%的患者出現(xiàn)不同程度的凝血功能障礙，僅有5 例正常，22 例異常;中青年組中凝血功能正常的患者占54.5%，有6 例正常，5 例異常，提示老年組患者出現(xiàn)凝血功能障礙明顯多于中青年組(χ2=4.932，P=0.026)。同時通過Kendall 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)Kendall 等級相關(guān)系數(shù)為0.284 (P=0.039)，提示隨患者年齡增大凝血功能異常明顯增加。

2.5 Hp 感染監(jiān)測比較

老年組Hp 監(jiān)測陽性(包括I 型和II 型)為59.3%，中青年組為63.6%，兩組感染情況基本相似，年齡與Hp 感染呈負相關(guān)趨勢。

2.6 住院天數(shù)比較

老年組的平均住院天數(shù)為(10.59 ±5.74)d，中青年組為(7.55 ±3.29)d。老年組住院天數(shù)長可能與失血量大、原發(fā)疾病復雜有關(guān)。

2.7 內(nèi)窺鏡檢查比較

在入選的38 例患者中有18 例未行內(nèi)鏡檢測，其中老年組16 例，中青年組2 例，老年組胃鏡檢率為40.7%，中青年組為81.8%。在已行內(nèi)鏡檢查的20 例患者中僅有2 例為急診內(nèi)鏡，且均為中青年。結(jié)果為胃黏膜病變占(31.5%，6/19)，胃十二指腸潰瘍占(21.1%，4/19)，胃體出血(5.3%，1/19)，非萎縮性胃炎(42.1%，8/19)。見表1。

表1 兩組行內(nèi)鏡檢查的19 例患者結(jié)果比較 %

3 討論

本文研究發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥(NSAIDs)致消化道出血的發(fā)生在老年患者中明顯高于青中年患者，與劉學員等［1，2］的報道一致。雖然臨床癥狀、貧血、輸血量、住院天數(shù)及Hp 檢測等方面比較兩組無明顯差異。但相關(guān)研究顯示，患者年齡越大，服藥時間越長，黏膜受損的概率會越高。NSAIDs 相關(guān)消化道出血的患者起病前均有服用NSAIDs 藥物的情況，多數(shù)中青年患者僅在服用1 周內(nèi)即可出現(xiàn)血黑便或嘔血，而大部分老年患者則在長期服用NSAIDs 數(shù)年后才出現(xiàn)緩慢遷延的消化道出血癥狀，這與消化道黏膜對NSAIDs 毒性的耐受和適應(yīng)有關(guān)［3］。同時，NSAIDs 致消化道黏膜損傷是通過抑制環(huán)氧合酶，控制內(nèi)源性前列腺素的生成從而減弱胃黏膜的屏障功能。大部分老年患者隨年齡增加肝腎功能逐漸下降，對藥物的分解代謝功能也較中青年患者減弱，所以上述反應(yīng)在老年患者中表現(xiàn)較緩慢。

老年患者消化道出血就診時，臨床醫(yī)生常未重視NSAIDs 相關(guān)消化道出血的發(fā)生，多首先考慮消化性潰瘍或消化道腫瘤致出血，忽視了患者同時具有的高血壓、冠心病或糖尿病等原發(fā)疾病，而這些疾病需要長期服用阿司匹林，使血液呈低凝狀態(tài)，加之老年患者動脈粥樣硬化，血管彈性降低，消化道出血量多且病情反復遷延。故臨床醫(yī)師應(yīng)重視病史采集過程中NSAIDs 藥物服用情況。

在診斷過程中，要明確老年患者為NSAIDs 相關(guān)消化道出血，僅憑服藥史，嘔吐物或糞便隱血陽性，貧血等表現(xiàn)，無法確診。而內(nèi)鏡檢查目前存在較大困難，尤其是年齡＞80 歲的高齡患者，多因血壓血糖異常、凝血功能障礙、出血性休克、心肺功能不全或缺血缺氧性腦病而無法耐受或配合內(nèi)鏡檢查及治療，也極少同意進行外科手術(shù)處理。

本文中僅有40.7%的老年患者進行胃鏡檢查且無急診內(nèi)鏡病例，直接影響了消化道出血的病因診斷。而相關(guān)研究表明，急診內(nèi)鏡對老年患者是安全可靠的［4］。臨床上應(yīng)提高醫(yī)師對內(nèi)鏡檢查的認識，爭取在患者出現(xiàn)消化道出血癥狀的24 ～48 h內(nèi)進行急診內(nèi)鏡檢查及治療。同時積極給予抑酸、保護黏膜、止血輸血等處理，縮短患者住院時間，避免院內(nèi)交叉感染及多器官功能損害，改善老年患者預(yù)后。如果患者原發(fā)疾病需要，應(yīng)對服用NSAIDs 的劑量和服用時間做相應(yīng)的調(diào)整。

非甾體抗炎藥是致老年患者消化道出血常見的病因之一。老年患者胃黏膜屏障功能減弱，應(yīng)盡量避免易引起消化道出血的高危因素［5］，如吸煙、飲酒、進食辛辣刺激性食物、焦慮、心理應(yīng)激以及糖皮質(zhì)激素和NSAIDs 類藥物等，如原發(fā)疾病需要長期服用NSAIDs藥物，應(yīng)謹慎服藥同時加用胃黏膜保護劑，以減少老年患者發(fā)生消化道出血的概率，如出現(xiàn)消化道出血癥狀應(yīng)爭取24 ～48 h內(nèi)及時行內(nèi)鏡檢查及治療，以改善患者預(yù)后。

［1］ 劉學員，王大水，劉新丁，等. 老年人非甾體抗炎藥致上消化道出血的臨床特點［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2005，15(18):2830-2833.

［2］ 蔡高翔.非甾體抗炎藥相關(guān)性潰瘍出血的臨床分析［J］.中外醫(yī)學研究，2010，8(18):21-22.

［3］ 王淑媛，劉 琴. 非甾體抗炎藥相關(guān)性上消化道出血64 例分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2006，16(03):444-446.

［4］ 張 雯，李 靜，韓全利.80 歲以上高齡老年患者163 例胃鏡檢查操作分析［J］.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2011，5(22):6780-6782.

［5］ 周 虹，呂農(nóng)華. 消化性潰瘍并出血高危因素的研究進展［J］.世界華人消化雜志，2010，18(33):3544-3547.