張靜娜

（浙江省杭州市西湖區(qū)留下街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州310023）

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma,CVA）是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一[1]，發(fā)病率為0.77%～5.0%，近年來在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢(shì)。典型哮喘診斷并不困難，而以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)或主要癥狀且持續(xù)難愈的CVA 往往成為臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)不足的治療難點(diǎn)，在兒科臨床實(shí)踐中常常被誤診誤治，從而影響其預(yù)后。有研究表明白三烯在哮喘發(fā)病中起重要作用，孟魯斯特鈉為白三烯受體拮抗劑，用于治療哮喘已得到越來越多臨床醫(yī)師的認(rèn)可。我們于2008 年6 月～2011 年4 月應(yīng)用孟魯斯特鈉（順爾寧，國(guó)藥準(zhǔn)字J20070058）治療小兒CVA 72 例，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008 年6 月～2011 年4 月我院門診就診的CVA 72 例，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《小兒支氣管哮喘防治常規(guī)》（試行）[2]。其中男39 例，女33 例，年齡30 個(gè)月～12 歲，平均（5.4±2.8）歲，病程4 周～6 個(gè)月，平均（2.7±1.05）個(gè)月。對(duì)每位患兒均詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽與氣候變化、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系，既往是否應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素等平喘藥物，患兒有無(wú)濕疹、過敏性鼻炎、喘息性支氣管炎及過敏性疾病，父母有無(wú)各種過敏性疾病，三代以內(nèi)直系親屬有無(wú)哮喘病史等臨床資料，均行血常規(guī)、胸部X線檢查、血清IgE 和過敏源檢測(cè)。

1.2 咳嗽分度 重度：咳嗽頻繁或陣發(fā)性咳嗽影響患兒睡眠和活動(dòng)，共15 例；輕度：間斷性咳嗽，不影響患兒睡眠和活動(dòng)，共39 例；中度：介于二者之間，共18 例。

1.3 治療方法 根據(jù)每位患兒病情給予個(gè)體化的綜合治療。予鹽酸丙卡特羅（美普清）口服，每次1.25 μg/kg，2 次/d；開瑞坦糖漿3 mL 或開瑞坦片5 mg，每日1 次；孟魯斯特鈉片4 mg（≤5 歲）或5 mg（≥6 歲），每晚睡前嚼服。美普清在咳嗽停止后停用，開瑞坦和孟魯斯特鈉繼續(xù)服用至3 個(gè)月，不使用全身和吸入糖皮質(zhì)激素。合并呼吸道感染的予適當(dāng)抗生素。

1.4 療效評(píng)價(jià) 重度轉(zhuǎn)為輕度或咳嗽消失為顯效；重度轉(zhuǎn)為中度或中度轉(zhuǎn)為輕度為有效；癥狀無(wú)變化或加重為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 檢查結(jié)果 見表1。

2.2 療效比較 見表2。總有效率為88.9%。

表1 72 例CVA 臨床資料 例

表2 各組療效比較 例

3 討論

CVA 在小兒任何年齡皆可發(fā)病，但學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童多見，是一種隱匿性哮喘，以慢性咳嗽為唯一表現(xiàn)。其臨床特征如下：（1）咳嗽持續(xù)大于4周，常在夜間和或清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；（2）臨床無(wú)感染征象，或經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。作為基層醫(yī)院的兒科醫(yī)師一定要提高CVA 的診斷水平。目前認(rèn)為CVA 的發(fā)病機(jī)制與哮喘相同，其病理生理改變是以慢性氣道炎癥反應(yīng)及氣道的高反應(yīng)為特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)白三烯是支氣管哮喘發(fā)病過程中重要的炎癥介質(zhì)，其可促進(jìn)炎癥細(xì)胞在氣道的聚集，引起平滑肌收縮、黏液分泌增加及血管通透性增加，促進(jìn)氣道重塑，引起氣道高反應(yīng)性[3]。目前支氣管哮喘采用以激素為主的綜合治療，由于許多人對(duì)激素的認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)，害怕長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生副作用；同時(shí)吸入治療較口服用藥麻煩，因而依從性差。由于白三烯在哮喘發(fā)病中所具有的重要作用，因此其受體拮抗劑對(duì)哮喘的治療作用日益受到臨床重視。孟魯斯特鈉（順爾寧）為白三烯受體拮抗劑，其主要作用包括：（1）減輕氣道炎癥性細(xì)胞浸潤(rùn)；（2）降低氣道高反應(yīng)性；（3）舒張支氣管平滑肌等[4]。

通過對(duì)以上病例的觀察與分析，筆者認(rèn)為孟魯斯特鈉治療小兒CVA 療效顯著，總有效率達(dá)88.9%，對(duì)無(wú)效病例考慮可能有多種炎癥介質(zhì)參與，需用糖皮質(zhì)激素治療，或需要進(jìn)一步檢查，是否合并有其他疾病。孟魯斯特鈉治療小兒CVA 每天僅給藥1 次，依從性好，臨床應(yīng)用不良反應(yīng)發(fā)生率低，耐受性好，有利于病情的控制，有利于患兒的身心健康。

[1]陸權(quán).解讀《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》[J].臨床兒科雜志,2008,26(3)：262-264

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘防治常規(guī)（試行）[J].中華兒科雜志,2004,42(2)：100-106

[3]黃彥敏,蔣瑾瑾,錢嬿.白三烯與各系統(tǒng)疾病關(guān)系研究進(jìn)展[J].臨床兒科雜志,2008,26(7)：633-636

[4]喬紅梅,魯繼榮,成煥吉,等.白三烯受體拮抗劑對(duì)哮喘大鼠基質(zhì)金屬蛋白酶-9 及其抑制劑表達(dá)的影響[J].臨床兒科雜志,2006,24(8)：677-680