戴寒英 晏秋梅 彭金香 杜建維 張萍 吳銳

（1 南昌大學第一附屬醫(yī)院 江西南昌330006；2 江西省上高縣人民醫(yī)院 上高336400）

人工流產(chǎn)術（簡稱人流術）是門診常見手術，雖然手術簡單，歷時短，但給受術者帶來很大痛苦，病人不僅要承受流產(chǎn)的心理壓力，還要面對創(chuàng)傷和疼痛的打擊，有的病人會出現(xiàn)血壓下降、竇性心動過緩、惡心嘔吐、胸悶、面色蒼白、大汗等人流綜合征。隨著社會進步和人文關懷的崇尚，越來越多的婦女希望在鎮(zhèn)痛和麻醉的情況下手術。本研究旨在探討于三陰交穴位注射不同劑量的度氟合劑用于人工流產(chǎn)術，觀察其效果及安全性?，F(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇需行人工流產(chǎn)術女性患者300 例，年齡20～42 歲；體重40～78 kg；ASAⅠ～Ⅲ級。其中心臟手術后患者15 例，心功能Ⅱ～Ⅲ級患者8 例，腎功能障礙患者21 例，肝功能障礙患者29例等。隨機分為三組：A 組、B 組、C 組，每組100例。三組患者的年齡、體重、手術時間均無顯著差異（P ＞0.05）。

1.2 注藥方法及管理 所有患者無術前用藥，術前禁食2 h。入手術室后先心電監(jiān)護心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）。三陰交穴位于小腿內(nèi)側(cè)，雙側(cè)內(nèi)踝高點上3 寸，脛骨內(nèi)側(cè)緣后方。注射用藥由同一醫(yī)生操作，A 組用度冷丁1 mg/kg 加氟哌利多0.05 mg/kg 混和液4 mL，B 組用度冷丁0.75 mg/kg 加氟哌利多0.0375 mg/kg 混和液4 mL，C 組用度冷丁0.50 mg/kg 加氟哌利多0.025 mg/kg 混和液4 mL，左右側(cè)三陰交穴位各注射2 mL。三組于注藥后30 min 開始手術。注藥后出現(xiàn)HR 低于55 次/min，用阿托品0.3～1 mg 處理；MAP 低于術前30%用多巴胺處理，同時加快輸液；SPO2低于94%時鼻導管給氧3 L/min，同時喚醒患者。術中擴宮時如患者庝痛劇烈，扭動身體影響手術則行宮頸旁阻滯，方法：分別在宮頸3 點、9 點距宮頸口外緣約0.5 cm 處進針，回吸無回血后各注射1%利多卡因2.5 mL，1 min 后施行手術。

1.3 觀察及監(jiān)測項目

1.3.1 用藥前后各項指標 觀察三組患者注射用藥前（T0）、用藥后10 min（T1）、用藥后20 min（T2）、用藥后30 min（T3）、手術開始后1 min（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO2）和警覺/鎮(zhèn)靜觀察評定（OAA/S）評分。評分標準見表1。

表1 OAA/S 評分方法

1.3.2 疼痛反應 觀察三組患者術中疼痛反應，將疼痛反應程度分為三級。0 級，擴宮時無痛無不適，或有輕微的酸、脹、痛感，表情放松；1 級，輕度疼痛，輕度呻吟，有可忍受的脹痛感，皺眉，出汗，無需增加局麻藥，不影響手術進行；2 級，有明顯的痛感，皺眉，呻吟，出汗，呼喊，扭動身體影響手術，需另加局麻藥宮頸旁阻滯。0級和1 級視為有效。

1.3.3 不良反應 記錄出現(xiàn)人流綜合征的例數(shù)及不良事件（心率低于55 次/min 及MAP 低于或高于術前30%）的例數(shù)。人工流產(chǎn)綜合征癥狀：惡心、嘔吐、面色蒼白、大汗、脈緩（HR 低于55 次/min），有其中四項即評定為人工流產(chǎn)綜合征。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 軟件包進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以(±S)表示，采用方差分析和配對t 檢驗，定性資料采用秩和檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各時點HR、MAP、SPO2及OAA/S 評分比較 見表2。

表2 三組各時點HR、MAP、SPO2 及OAA/S 評分比較 (±S)

表2 三組各時點HR、MAP、SPO2 及OAA/S 評分比較 (±S)

注：組內(nèi)比較：與T0 比較，#P ＜0.05；組間比較：與C 組比較，★P ＜0.05。

項目組別T0T1T2T3T4 A 84.65±6.8484.10±6.5482.89±6.0382.15±5.9382.19±5.89 HR(次/min)B85.05±6.1085.20±7.0283.18±6.3282.92±6.0383.12±5.94 C 84.25±6.4984.91±6.2083.59±5.9383.90±6.3882.41±6.25 A 85.41±6.7884.32±6.5282.90±6.0982.12±6.2382.29±6.61 MAP(mmHg)B84.75±5.9184.42±6.0183.81±5.9383.90±5.8883.12±5.94 C 85.29±6.3084.93±6.2583.80±6.3183.10±6.2885.43±6.09 A 99.55±0.5199.12±0.4898.79±0.8898.01±0.73#97.83±1.02#SPO2（%）B99.25±0.5899.09±0.3999.01±0.7298.62±0.8998.17±0.99#C 99.48±0.5599.24±0.4299.11±0.9299.01±1.0198.89±1.13 A 5.00±0.004.89±0.634.85±0.664.33±0.35#★4.29±0.42#★OAA/S(分)B5.00±0.004.90±0.494.88±0.594.50±0.67#★4.49±0.53#★C 5.00±0.004.95±0.214.90±0.384.80±0.444.78±0.43

2.1.1 A、B 組與C 組比較 A、B 兩組T3、T4時OAA/S 評分與C 組比較差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。三組HR、MAP、SPO2無明顯差異。

2.1.2 三組用藥后與T0比較 A、B 兩組OAA/S 評分從T3、T4時開始明顯下降，與T0比較均有顯著意義（P ＜0.05），C 組OAA/S 評分從T3開始下降，但與T0比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；A、B 兩組SPO2從T3開始明顯下降，與T0比較有顯著意義（P ＜0.05）；三組HR、MAP 用藥后有所下降，但與T0比較無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

2.1.3 A 組與B 組比較 A、B 兩組各時點HR、MAP、SPO2及OAA/S 評分比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 三組患者術中鎮(zhèn)痛效果比較 A、B 兩組術中鎮(zhèn)痛有效率明顯高于C 組（P ＜0.05）。見表3。

表3 三組患者術中庝痛牽拉反應程度及預防效果的比較 例

2.3 不良反應 三組患者出現(xiàn)人流綜合征及不良事件比較，見表4。

表4 三組患者術中人流綜合征的例數(shù)及不良事件比較 例(%)

3 討論

目前人流術麻醉主要有全身麻醉、局部浸潤麻醉和椎管內(nèi)麻醉三類，當今人流術的主流是以短效靜脈麻醉藥異丙酚為主，輔以少量鎮(zhèn)痛藥的靜脈全麻[1]。雖然全麻效果確切，但人流術中使用全麻最大的爭議是其安全性。據(jù)調(diào)查，麻醉狀態(tài)下人流術中死亡病人采用的麻醉方式大多是全麻。有報道，異丙酚因鎮(zhèn)靜作用強、鎮(zhèn)痛作用弱、呼吸抑制率高[2]，隨注藥速度和劑量的增加而抑制加重。石嵩等在異丙酚對人工流產(chǎn)病人呼吸力學影響的研究中發(fā)現(xiàn)，異丙酚麻醉后的呼吸抑制最初表現(xiàn)為呼吸變慢甚至出現(xiàn)呼吸暫停，短暫時間后自主呼吸恢復[3]。王鈴認為異丙酚麻醉后對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)均有一定抑制作用[4]。鑒于全麻的風險，世界衛(wèi)生組織（WHO）不推薦在全麻下行人流術[5]。

徐斌等[6]認為穴位注射的藥效優(yōu)于肌肉注射藥效，接近、甚至超過靜脈給藥。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡原理，三陰交穴屬足太陽脾經(jīng)，為足太陰、少陰、厥陰三經(jīng)交會穴，主婦科病中的疼痛，“死胎陰交不可緩”、“陰交入針下胎衣”[7]。三陰交穴位注射安定、度冷丁、山莨菪堿等，能明顯減輕患者的痛苦，同時軟化宮頸，有效防治人工流產(chǎn)綜合征[8～10]。度冷丁是作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥，可消除緊張、焦慮、煩躁不安等疼痛引起的情緒反應。氟哌利多為鎮(zhèn)靜安定藥，有較強的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)吐作用。兩藥合用簡稱度氟合劑，可起到互相協(xié)同作用。王夕梅等[11]報道，其采用度冷丁與非那根聯(lián)合靜脈注射用于人流術，是安全有效的，有效率達96.3%。氟哌利多與非那根是一類藥物。本文將不同劑量的度氟合劑三陰交穴位注射用于人工流產(chǎn)術，觀察發(fā)現(xiàn)A、B 兩組可保持滿意的鎮(zhèn)靜評分，并且術中鎮(zhèn)痛有效率明顯高于C 組（P ＜0.05）。A 組術中鎮(zhèn)痛有效率達95%，隨著鎮(zhèn)靜程度的加深，SPO2稍下降，但可以通過給氧得到緩解。同時，從監(jiān)測結(jié)果看出，三組患者術中循環(huán)相對穩(wěn)定，這可能跟手術前不需嚴格禁食有關，患者只需禁食2 h 就可以開始穴位注射藥物。本文C 組出現(xiàn)人流綜合征的例數(shù)及不良事件較A、B 組多，故作者認為A、B 組度氟合劑劑量為佳。舒蘭香[5]認為對伴有心臟、呼吸道、腎或肝損害的患者，或循環(huán)血容量減少及衰弱的患者，施行異丙酚麻醉行人工流產(chǎn)術應特別當心。本研究300 例人工流產(chǎn)術患者中含心臟手術后患者15 例，心功能Ⅱ～Ⅲ級患者8 例，腎功能障礙患者21 例，肝功能障礙患者29例。作者認為有臟器功能障礙的患者，施行靜脈全麻風險較大，可以應用三陰交穴位注射度氟合劑方法行人工流產(chǎn)術，但以B 組度氟合劑劑量為宜。

綜上所述，三陰交穴位注射度氟合劑用于人工流產(chǎn)術，有良好的鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛效果，是一種安全有效的麻醉方式，以用度冷丁0.75～1 mg/kg 加氟哌利多0.0375～0.05 mg/kg 混和液為最佳。

[1]邵雪琴.人工流產(chǎn)術麻醉進展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(22)：3 443-3 444

[2]郭鵬.異丙酚與少量佳蘇侖用于人工流產(chǎn)麻醉臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2001,14(2)：131

[3]石嵩,張炳熙.異丙酚對無痛人工流產(chǎn)術病人呼吸力學的影響[J].中華麻醉學雜志,2004,24(10)：745-746

[4]王鈴.異丙酚用于人工流產(chǎn)術麻醉的臨床觀察[J].中華麻醉學雜志,1994,14(2)：90

[5]舒蘭香.全身麻醉在人工流產(chǎn)術中的應用現(xiàn)狀研究[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2007,6(9)：144

[6]徐斌,王香,王玲玲.穴位注射療法研究進展[J].針灸臨床雜志,1997,14(10)：38-39

[7]李鼎.經(jīng)絡學[M].上海：上?？茖W技術出版社,1984.35-36

[8]許玉閣.安定穴位注射預防人工流產(chǎn)綜合征[J].淮海醫(yī)學,2000,18(3)：228

[9]丁元蘭,夏麗梅.穴位注射度冷丁用于人工流產(chǎn)術鎮(zhèn)痛的觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2000,16(9)：25

[10]劉東霞.山莨菪堿三陰交穴位注射防治人流綜合征142 例[J].中國中醫(yī)急癥,2010,19(9)：176-177

[11]王夕梅,李靜,楊曉紅.度冷丁與非那根聯(lián)合鎮(zhèn)痛應用于人工流產(chǎn)術348 例效果觀察[J].齊魯護理雜志,2007,13(4)：33