程智娟

（江西省鷹潭市中醫(yī)院 鷹潭335000）

凡服全劑量的三種或三種以上不同作用機制（必須包括利尿劑）的降壓藥物，血壓仍≥140/90 mmHg；老年單純收縮性高血壓患者，如果經(jīng)過足夠劑量三種抗高血壓藥物治療后，其收縮壓仍未降到160 mmHg 以下的可稱為頑固性高血壓。根據(jù)老年人高血壓特點（收縮壓高，脈壓增大，血壓波動大，容易發(fā)生體位性低血壓，常與多種疾病并存，并發(fā)癥多，常見血壓晝夜節(jié)律異常），對老年頑固性高血壓患者首選鈣離子拮抗劑或/和利尿劑與其它藥物聯(lián)合治療。筆者在本院選取2010 年1 月～2011 年1月老年頑固性高血壓40 例，采用依那普利片聯(lián)合硝苯地平控釋片進行治療，治療4 周后有效率75.0%，隨訪8 周后有效率92.5%，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40 例患者，男性22 例，女性18例；年齡60～80 歲；病程2～20 年；合并冠心病10例、2 型糖尿病8 例、血脂異常癥5 例、擴張型心肌病4 例、腦梗死1 例。

1.2 試驗標(biāo)準(zhǔn) 血壓等級評定參照2005 年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)[1]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60 歲且≤80 歲；（2）經(jīng)至少三種不同作用機制（其中包括利尿劑）其它降壓藥物治療，血壓仍未達標(biāo)的高血壓II 級、III 級患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞80 歲，或＜60 歲；（2）繼發(fā)性高血壓；（3）高鉀血癥；（4）雙側(cè)腎動脈狹窄；（5）嚴(yán)重肝功能障礙、腎功能障礙（血肌酐＞3 mg/dL）；（6）對血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑過敏患者。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床癥狀：頭暈、頭痛、咳嗽、耳鳴、胸悶、氣促等；體征：皮疹、血壓、下肢水腫等。治療前后查肝功、腎功、血脂、血糖、電解質(zhì)、心電圖。治療前3 次非同日血壓平均數(shù)為治療前血壓，治療后4 周、8 周測量3 次非同日血壓均值為治療后4 周、8 周的血壓。無創(chuàng)動態(tài)血壓均采用Meditech Ltd.公司serial NO.99/042156 型無創(chuàng)動態(tài)血壓儀測量。

1.4 治療方法 經(jīng)篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)者停用其它降壓藥1 周后給予硝苯地平控釋片30 mg，1 次/d，依那普利片5 mg，2 次/d，治療4 周，血壓達標(biāo)者維持原劑量；未達標(biāo)者硝苯地平控釋片60 mg，1 次/d，依那普利10 mg，2 次/d，伴血脂異常及糖尿病等給予相應(yīng)調(diào)脂、降血糖治療。

1.5 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯效：比原血壓收縮壓下降≥30 mmHg，舒張壓下降≥20 mmHg 或降至正常。有效：比原血壓收縮壓下降＜30 mmHg，舒張壓下降未達10 mmHg 但降至正?；蛳陆?0～19 mmHg。無效：血壓無下降或舒張壓下降＜10 mmHg。

2 結(jié)果

2.1 降壓治療效果 見表1。

表1 40 例患者治療后療效觀察 例

2.2 不良反應(yīng) 3 例出現(xiàn)刺激性干咳，經(jīng)服藥能耐受；1 例出現(xiàn)頭痛，1 例出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)水腫（發(fā)生于藥物增量時，減量消失），均未停藥。治療前后肝功、電解質(zhì)、血脂、血糖無顯著變化，腎功能較治療前明顯改善。

3 討論

老年頑固性高血壓患者發(fā)生心衰、心肌梗死、腦卒中和腎功能衰竭并發(fā)癥危險性明顯增高。臨床試驗證明，降壓治療可降低這類患者心血管疾病并發(fā)癥尤其是腦卒中的發(fā)生率。依那普利片屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類降壓藥，降壓作用主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素Ⅱ生成減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少。在長期抗高血壓藥物治療中使用RAS 抑制劑可有效逆轉(zhuǎn)左心室肥厚、預(yù)防充血性心力衰竭、減少新發(fā)糖尿病及白蛋白尿，從而達到全面保護靶器官、改善臨床預(yù)后的目的。硝苯地平控釋片屬于1，4 二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，降壓作用主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子經(jīng)電壓依賴L 型鈣通道進入血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮-收縮藕連，降低阻力血管的收縮反應(yīng)。還能減輕血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）和α1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收[2]，選用控釋劑型符合平穩(wěn)降壓的要求。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣離子拮抗劑聯(lián)用，既可抑制后者對RAS的激活作用，又顯著降低外周血管阻力，給腎臟帶來額外益處。如果血壓≥160/100 mmHg，就應(yīng)聯(lián)合兩種以上藥物治療，ACEI 與CCB 通過不同作用機制擴張血管，CCB 的利鈉作用與ACEI 互補，CCB主要直接作用于冠狀動脈平滑肌，ACEI 則對動脈壁有特異性的抗增生作用；CCB 使心肌舒張，可增加舒張期的心肌充盈量，ACEI 則逆轉(zhuǎn)不良的心肌重構(gòu)，預(yù)防充血性心力衰竭；CCB 主要擴張腎入球小動脈，而ACEI 主要擴張出球小動脈。此外，CCB可增強組織纖溶酶原激活物(t-PA)的活性，ACEI 則通過降低血漿纖溶酶原激活物抑制因子-1(PAI-1)的水平，從而改善纖溶平衡。因此，ACEI 與CCB 聯(lián)合治療不僅可協(xié)同降壓，而且對冠狀動脈、心臟和腎臟具有互補作用，對纖溶功能也有積極的作用，在提高療效的同時，還可減少不良反應(yīng)，如ACEI 可減輕CCB 引起的外周水腫，從而提高患者對治療的耐受性，兩者聯(lián)用比單一用藥能更好地減輕高血壓對早期腎臟損害，給患者帶來益處。

老年頑固性高血壓，多數(shù)有頭暈、頭痛，與老年血壓異常、血壓波動大有關(guān)；還可表現(xiàn)、耳鳴、眼花、失眠、胸悶、氣促等癥；急癥時，可表現(xiàn)劇烈頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊、神智障礙等。治療首先是非藥物治療，包括健康教育、建立信心、糾正不良生活習(xí)慣、戒煙、限鹽、減少酒精攝入、減輕體重、增加適當(dāng)體育鍛煉、高纖維低脂飲食、減輕精神壓力、保持心理平衡。由于老年人存在壓力感受器敏感性減退、動脈彈性差特點，血壓變異較大，尤其清晨是一天中血壓變異最顯著的時段，所以在有效降壓的同時，還需兼顧患者群特點，做到24 h 持久、平穩(wěn)降壓，減少血壓變異度，控制清晨血壓。筆者采用依那普利片聯(lián)合硝苯地平控釋片治療老年頑固性高血壓40 例，隨訪8 周，不但血壓較治療前得到很好控制，而且腎功能明顯改善，血脂、血糖、電解質(zhì)、肝功、心電圖無變化。說明選用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑依那普利聯(lián)合長效鈣離子拮抗劑硝苯地平控釋片治療老年頑固性高血壓有效、安全。

[1]《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2005 年修訂版[S].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.1-53

[2]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7 版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008.259