阮婉芬 黃瑞云 李彩環(huán)

廣東省佛山市順德區(qū)第一人民醫(yī)院兒科，廣東佛山 528300

小樣兒又稱小于胎齡兒（SGA），足月小樣兒多由于宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）所致[1]。在成長過程中，部分足月小樣兒有體格和智能發(fā)育落后的問題。所有身材矮小的兒童中，SGA占20%。在身材矮小的成人中，SGA占10%[2]。近年來諸多成人期回顧性流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)發(fā)育受限的小樣兒與成年期胰島素抵抗的發(fā)生密切相關(guān)，導(dǎo)致成年后的疾病如冠心病、高血壓、2型糖尿病等代謝綜合征[3]。提高出生人口素質(zhì)是我國的基本國策，對足月小樣兒彌補胎兒期存在的不足而達(dá)到滿意的生長追趕，改善遠(yuǎn)期預(yù)后及生存質(zhì)量，這是廣大家長和兒科工作者的共同愿望。勻稱型與非勻稱型足月小樣兒病因可能不同，其發(fā)育是否存在不同。近年來，在兒童早期實施防治成年期疾病的措施已成為世界范圍的趨勢及研究熱點。基于上述原因，本研究對我院83例足月小樣兒2歲內(nèi)體格智能發(fā)育情況進(jìn)行了分析，結(jié)果如下：

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2007年1月～2009年12月本院新生兒科出院的單胎足月小樣兒83例，勻稱型38例，非勻稱型45例，其中，勻稱型男20例，女18例，非勻稱型男23例，女22例，出生體重﹤2 500 g，排除先天感染、染色體異常及先天性遺傳代謝性疾病，兩組出生時均無窒息史、無嚴(yán)重低血糖。并設(shè)同期本院產(chǎn)科出生并在本院兒童保健門診常規(guī)體檢的正常足月兒40例為對照組，其中，男22例，女18例。三組性別的差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具可比性。

1.2 方法

生長發(fā)育評價及智能評估：按《實用兒科學(xué)》（2010年版）兒童標(biāo)準(zhǔn)體檢方法，測量體重、身高、頭圍。出生資料由產(chǎn)科獲得，在6個月、1歲、2歲則在兒童保健門診測量。DQ評估：三組小兒均于6個月、1歲、2歲由一位不知道分組情況的專業(yè)智測人員做Gesell發(fā)育商即DQ的測定，包括大運動、精細(xì)動作、語言、適應(yīng)性、社會交往5個能區(qū)。比較三組小兒在不同時間點的體格智能發(fā)育指標(biāo)的差異，了解生長追趕出現(xiàn)的時間、需主要針對落后的方面，了解之間是否有相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有統(tǒng)計分析均由SPSS 13.0統(tǒng)計軟件完成，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，相關(guān)分析計算Pearson相關(guān)系數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組體重的比較

本組足月小樣兒體重均在2歲時達(dá)到追趕生長。6個月、1歲時與同期對照組相比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均未達(dá)到正常足月兒水平；至2歲與對照組相比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），追趕滿意。在6個月、1歲時非勻稱型與勻稱型相比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），能更快追趕。見表1。

2.2 三組身高的比較

非勻稱型足月小樣兒身高在2歲時達(dá)到現(xiàn)追趕生長。6個月、1歲時與同期對照組相比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），均未達(dá)到正常足月兒水平；非勻稱型至2歲與對照組相比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），追趕滿意。但勻稱型在三個年齡段與對照組相比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），身高未能追趕。見表2。

表1 三組不同年齡段體重（kg，±s）

表1 三組不同年齡段體重（kg，±s）

注：與同期對照組相比，*P＜0.05；與非勻稱型比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 6個月 1歲 2歲對照組非勻稱型勻稱型40 45 38 7.10±0.82 6.33±0.83*5.83±0.54*△9.98±0.99 8.80±0.92*8.75±0.78*△11.97±0.96 11.76±1.00 10.85±1.11

表2 三組不同年齡段身高（cm，±s）

表2 三組不同年齡段身高（cm，±s）

注：與同期對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個月 1歲 2歲對照組非勻稱型勻稱型40 45 38 67.2±2.3 63.4±3.3*62.5±2.5*76.2±2.9 72.9±2.4*71.2±2.7*86.6±2.7 85.4±3.2 82.1±3.0*

2.3 三組頭圍的比較

頭圍增長與身高增長規(guī)律類似，非勻稱型足月小樣兒頭圍在6個月、1歲時未達(dá)到正常足月兒水平；至2歲追趕滿意。勻稱型在三個年齡段均未能追趕上正常足月兒。見表3。

表3 三組不同年齡段頭圍（cm， ±s）

表3 三組不同年齡段頭圍（cm， ±s）

注：與同期對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個月 1歲 2歲對照組非勻稱型勻稱型40 45 38 43.0±1.3 41.8±1.1*40.7±1.4*46.0±1.5 44.7±1.4*44.5±1.4*47.9±1.4 47.7±1.5 46.0±1.3*

2.4 三組Gesell測驗發(fā)育商（DQ）的比較

非勻稱型足月小樣兒DQ在6個月未達(dá)到正常足月兒水平；至1歲時已達(dá)到正常足月兒水平。勻稱型始終未能追趕上正常足月兒。足月小樣兒DQ在不同年齡段較正常足月兒有不同程度的低下，但均在正常范圍內(nèi)，無智能低下者（DQ≤85）。在大運動、精細(xì)動作、語言、適應(yīng)性、社會交往5個能區(qū)中，最好的是大運動，較差的是精細(xì)運動。見表4。

表4 三組不同年齡段DQ（±s）

表4 三組不同年齡段DQ（±s）

注：與同期對照組相比，*P＜0.05

組別 例數(shù) 6個月 1歲 2歲對照組非勻稱型勻稱型40 45 38 99.0±5.0 94.0±6.5*92.2±8.4*100.8±9.6 98.1±8.4 94.7±7.9*101.9±8.3 99.0±8.2 94.4±7.0*

2.5 DQ與身高、頭圍的關(guān)系

直到2歲時勻稱型DQ與身高、頭圍均未達(dá)到正常足月兒水平，其DQ與頭圍呈正相關(guān)（r=0.685，P＜0.01）。DQ與身高未呈相關(guān)（r=0.315，P﹥0.05）。

3 討論

預(yù)防足月小樣兒的發(fā)生固然重要，但對于已經(jīng)出生SGA，如何達(dá)到滿意的生長追趕，這對于兒科醫(yī)生是一個挑戰(zhàn)。為彌補胎兒期的不足，SGA在2歲前多有追趕生長[4]。本組所有SGA（包括勻稱型和非勻稱型）2歲時體重達(dá)到正常足月兒水平，但勻稱型2歲時身高頭圍仍低下，提示SGA除關(guān)注體重增長外，要特別關(guān)注身高、頭圍的增長。近年的研究表明，在人類和動物模型中，SGA可出現(xiàn)胰島素抵抗和代謝綜合征，代謝綜合征主要發(fā)生在那些出生時和1歲時低體重而在1歲后有過度快速追趕生長的兒童中[5]。國外有研究表明，SGA出生時缺乏骨骼肌，雖然生長追趕但體脂肪不成比例增多，而非骨骼肌追趕。一項對足月小樣兒隨訪至成年的研究發(fā)現(xiàn)，其脂肪成分比正常足月兒明顯增多，腰圍、腹壁皮下脂肪明顯增多[6]。早期營養(yǎng)對生長發(fā)育具有重要的生物學(xué)作用，要尋求均衡膳食、合理營養(yǎng)模式使其達(dá)到“適度”的追趕生長，實現(xiàn)SGA個體的骨骼肌的生長追趕而非脂肪追趕以避免中心性肥胖的發(fā)生，從而避免了脂肪組織分泌紊亂和胰島素抵抗的產(chǎn)生。因此，在兒童保健工作中，SGA 2歲內(nèi)生長發(fā)育的監(jiān)測至關(guān)重要，保健的重點是促進(jìn)追趕生長，發(fā)揮其生長潛力，但也要關(guān)注體重過度增長的問題，減少肥胖的發(fā)生，以降低其患代謝綜合征的危險。另外，要注意身高增長，避免出現(xiàn)成年期的矮身材。

在兩種類型足月小樣兒中，勻稱型是重點人群。一般認(rèn)為，勻稱型IUGR一般發(fā)生在妊娠早期，出生時頭圍、身高及體重常成比例減低，全身各重要器官細(xì)胞數(shù)目減少，體積變小，特別是腦重量降低，腦細(xì)胞數(shù)減少，預(yù)后較差。非勻稱型IUGR一般發(fā)生在妊娠后期，全身器官細(xì)胞數(shù)基本正常，但體積小，腦細(xì)胞數(shù)常不減少，腦重量也無明顯減輕，預(yù)后較好。本研究支持該觀點。本組結(jié)果顯示，直到2歲時勻稱型DQ未達(dá)到正常足月兒水平，其DQ與頭圍呈正相關(guān)，頭圍可作為一個腦部發(fā)育的一個監(jiān)測指標(biāo)，與Kaur等[7]的報道一致。嬰幼兒處于大腦發(fā)育的關(guān)鍵期，這一時期腦的結(jié)構(gòu)和功能都具有很強的再造和適應(yīng)能力，要充分利用早期神經(jīng)系統(tǒng)可塑性強的特點，給予積極的干預(yù)措施，以最大程度使SGA代償性康復(fù)。本組資料中，勻稱型各能區(qū)落后以精細(xì)動作最為突出，可能這些小兒體格發(fā)育落后，家長特別注意生活上的照顧、注重大運動的訓(xùn)練，而缺少精細(xì)運動方面的鍛煉有關(guān)。

總之，足月小樣兒特別是勻稱型可存在體格智能發(fā)育落后，需密切監(jiān)測其生長發(fā)育情況，提供合適的營養(yǎng)方案及智能訓(xùn)練方法，達(dá)到滿意的生長追趕，盡可能避免出現(xiàn)成人期的矮身材和代謝綜合征，改善遠(yuǎn)期預(yù)后和生存質(zhì)量。

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