王 琪 姚 亮 肖曉娟 Brian Alper 楊克虎 陳耀龍

循證醫(yī)學(xué)是對(duì)個(gè)體患者進(jìn)行治療決策時(shí)，負(fù)責(zé)、清楚而明智地使用當(dāng)前的最佳證據(jù)［1～3］?？焖儆行У貦z索和應(yīng)用最佳研究證據(jù)是循證實(shí)踐的核心［4］。然而，臨床醫(yī)生想要在海量文獻(xiàn)中快速查找到自己需要的證據(jù)將面臨重重困難，如何為臨床醫(yī)生提供經(jīng)加工總結(jié)的易懂易用的循證資源，幫助他們充分利用證據(jù)，既是循證醫(yī)學(xué)未來(lái)的發(fā)展方向，也是確保循證實(shí)踐的必然［5］。在全世界循證醫(yī)學(xué)專家和信息學(xué)家的不斷努力下，20 世紀(jì)90 年代后，產(chǎn)生了數(shù)個(gè)高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，為臨床醫(yī)生查找使用證據(jù)帶來(lái)了福音。DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)(http://dynamed. ebscohost.com/)則是全球內(nèi)容最全面、使用最廣泛和知名度最高的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)典范之一［6］。

1 DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)建與發(fā)展

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的創(chuàng)建者是美國(guó)的衛(wèi)生保健專業(yè)醫(yī)生Brian S. Alper 博士。當(dāng)他還是醫(yī)學(xué)生時(shí)，發(fā)現(xiàn)所學(xué)醫(yī)學(xué)科目龐雜，無(wú)法記住所有知識(shí)，于是探索通過網(wǎng)絡(luò)自學(xué)感興趣且用得上的內(nèi)容。在不斷嘗試下逐漸發(fā)現(xiàn)通過網(wǎng)絡(luò)自學(xué)掌握的知識(shí)遠(yuǎn)比課本或臨床輪換期間使用的現(xiàn)有資源更有用，于是產(chǎn)生了創(chuàng)建一個(gè)臨床常見疾病數(shù)據(jù)庫(kù)的想法。這種數(shù)據(jù)庫(kù)不僅可以高度凝練臨床醫(yī)生需要的最佳知識(shí)和信息，而且應(yīng)該保持動(dòng)態(tài)更新，即每當(dāng)有新的研究出現(xiàn)，就被立刻整合進(jìn)入數(shù)據(jù)庫(kù)并及時(shí)告知臨床醫(yī)生。于是，一個(gè)真正意義上的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)雛形誕生了。

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的發(fā)展主要經(jīng)歷了3 個(gè)階段［7］，早期DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)免費(fèi)，用戶自愿充當(dāng)審稿者、作者和編輯，其運(yùn)行主要依靠志愿者團(tuán)體的奉獻(xiàn)。2004 年，美國(guó)國(guó)家科學(xué)基金(NSF)認(rèn)識(shí)到DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)臨床醫(yī)生的價(jià)值和意義，立項(xiàng)進(jìn)行資助，并要求進(jìn)一步深入探索該數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)臨床醫(yī)生查證用證的意義和作用。2005 年，EBSCO 出版集團(tuán)正式收購(gòu)DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)。擁有綜合檢索功能和大量全文文獻(xiàn)服務(wù)的EBSCO 平臺(tái)為DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的快速發(fā)展提供了強(qiáng)有力的支持。2011 年，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)再次脫胎換骨，采用了更加簡(jiǎn)潔友好的網(wǎng)站界面，進(jìn)一步優(yōu)化了檢索過程，突出了與臨床相關(guān)的新聞和信息，新的懸停動(dòng)態(tài)功能可使用戶對(duì)每個(gè)主題內(nèi)容列表一目了然，新的鏈接功能允許用戶直接操作結(jié)果列表的主題分段。用戶可以從訂閱的EBSCO 數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得相關(guān)的檢索結(jié)果。當(dāng)用戶首次檢索未果時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示相關(guān)術(shù)語(yǔ)或檢查拼寫錯(cuò)誤，用戶可以設(shè)置郵件提醒獲得所關(guān)注主題的最新證據(jù)。

2 DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的使命與特色

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的使命是將最有用的醫(yī)學(xué)信息提供給衛(wèi)生保健人員，目標(biāo)是創(chuàng)建一個(gè)讓每位衛(wèi)生保健人員能以適合他們的方式得到最需要的信息，精髓是平衡可利用資源的各個(gè)方面，創(chuàng)建最有用的臨床潛在資源。DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)有3 個(gè)獨(dú)特優(yōu)勢(shì):第一，系統(tǒng)評(píng)估當(dāng)前所有相關(guān)的研究，力求呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生最小偏倚的證據(jù);第二，每天更新，新的研究證據(jù)一經(jīng)發(fā)表就會(huì)在第一時(shí)間被整合到DynaMed數(shù)據(jù)庫(kù)中;第三，可采用多種方式進(jìn)行檢索和閱讀，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)可以通過網(wǎng)址(本地和遠(yuǎn)程)和移動(dòng)設(shè)備如iPhone、iPad、iPod touch、Android Smartphone、BlackBerry、Microsoft Windows Phone and Palm 等輕松訪問。

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)另外一個(gè)特色是根據(jù)納入研究的內(nèi)部真實(shí)性與外部真實(shí)性，將證據(jù)質(zhì)量分為3 級(jí)。一級(jí)證據(jù):最有效的且以患者為中心的研究結(jié)論，如隨訪率至少達(dá)80%的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、關(guān)注預(yù)后信息的起始隊(duì)列研究和一級(jí)證據(jù)報(bào)告的系統(tǒng)評(píng)價(jià)等;二級(jí)證據(jù):運(yùn)用科學(xué)的研究方法但未滿足一級(jí)證據(jù)要求，以患者為中心的研究結(jié)論，如隨訪率低于80%的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、非隨機(jī)對(duì)照研究和缺乏充分參考標(biāo)準(zhǔn)的診斷研究，二級(jí)證據(jù)并不是可靠的證據(jù);三級(jí)證據(jù):不是以患者為中心的非科學(xué)研究結(jié)論，如病例系列、病例報(bào)告、專家觀點(diǎn)和從科學(xué)研究中間接推斷的結(jié)論等。不僅如此，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)又基于對(duì)證據(jù)的分級(jí)，給出ABC 三級(jí)推薦意見，A 級(jí)推薦意見:一致且高質(zhì)量的證據(jù);B 級(jí)推薦意見:不一致或有限的證據(jù);C 級(jí)推薦意見:缺乏直接的證據(jù)。

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的使用也很有特色。既可通過傳統(tǒng)的電腦連接網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行訪問，也可以通過個(gè)人掌上電腦隨時(shí)查詢，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)還可以整合到電子病歷(EMR)和電子健康檔案(EHR)中，以便醫(yī)生在日常工作中直接使用。如有必要，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)甚至可以為用戶量身打造更加適合的個(gè)性化訪問方式。用戶可以按照主題瀏覽數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容，也可以直接輸入想要檢索的關(guān)鍵詞。DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)同時(shí)給出每個(gè)主題列出的參考文獻(xiàn)全文鏈接，如果該全文免費(fèi)，則讀者可直接下載;如果該全文包含在EBSCO 數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)內(nèi)又被讀者所在機(jī)構(gòu)訂閱，則讀者也可以直接瀏覽全文。特別值得一提的是，臨床醫(yī)生或衛(wèi)生研究人員可以通過成為DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的審稿人或作者而免費(fèi)訪問數(shù)據(jù)庫(kù)，任何愿意為DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)做貢獻(xiàn)的人都可直接聯(lián)系editor@dynamicmedical.com。

一直以來(lái)，用戶反饋對(duì)DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的發(fā)展尤為重要，用戶可以提出任何幫助DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)改善的建議和意見，可以針對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容，也可以針對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的界面和結(jié)構(gòu)。DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)用戶也可通過使用該數(shù)據(jù)庫(kù)而獲得AMA PRA Category 1 Credit 學(xué)分TM或AAFP Prescribed credit學(xué)分等。訂閱方式也非常獨(dú)特，有興趣的用戶可以在線注冊(cè)，申請(qǐng)?jiān)囉? 個(gè)月，若之后想進(jìn)一步使用，則需要付費(fèi)。用戶主要分為兩種類型，一種為個(gè)人，其付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)個(gè)人職業(yè)不同而定(年收費(fèi)為醫(yī)師395. 00 美元、執(zhí)業(yè)醫(yī)師199.95 美元、實(shí)習(xí)醫(yī)生或家庭醫(yī)生149. 95 美元、學(xué)生99.95 美元);另一種以機(jī)構(gòu)或者公司為單位訂閱，可以聯(lián)系1-800-356-6500 或information@ ebscohost. com 獲得更多相關(guān)費(fèi)用及優(yōu)惠政策的信息。

3 DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的內(nèi)容與編輯流程

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)提供了3 200 多個(gè)主題的臨床證據(jù)總結(jié)。每一個(gè)“主題”涵蓋了特定范圍內(nèi)某一領(lǐng)域信息的集合，主要包括以下內(nèi)容:疾病概況(包括ICD-9/-10 碼)，病因和危險(xiǎn)因素，并發(fā)癥和相關(guān)疾病，病史，物理診斷，分期(對(duì)于癌癥主題)，預(yù)后，治療措施，預(yù)防和篩查，質(zhì)量改進(jìn)，參考文獻(xiàn)(包括綜述和指南)，患者資料，致謝。

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的編輯隊(duì)伍包括11 名臨床醫(yī)生、2 名營(yíng)養(yǎng)學(xué)家、1 名醫(yī)師助理、1 名護(hù)士、1 名理療師、1 名呼吸(有氧)治療師、2 名醫(yī)學(xué)信息員、2 名具有博士學(xué)位的科學(xué)家、1 名流行病學(xué)家和6 名受過正規(guī)培訓(xùn)的編輯。另外DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)還擁有涵蓋大多數(shù)專業(yè)及學(xué)科的58 名醫(yī)生組成的大型編輯部以及涵蓋所有專業(yè)學(xué)科、來(lái)自多個(gè)國(guó)家的1 500 多名醫(yī)生組成的審稿人和志愿者網(wǎng)絡(luò)。

DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)編輯程序嚴(yán)格按照7 步流程:①全面檢索證據(jù)，綜合判斷其相關(guān)性;②從已檢索到的證據(jù)中選擇可利用的最佳證據(jù);③系統(tǒng)、嚴(yán)格地評(píng)估所選證據(jù);④客觀地報(bào)告相關(guān)結(jié)論、發(fā)現(xiàn)和證據(jù)質(zhì)量;⑤綜合多種證據(jù)報(bào)告;⑥從綜合證據(jù)中得出全部的結(jié)論和推薦意見;⑦當(dāng)新出現(xiàn)的研究證據(jù)有可能改變當(dāng)前的臨床實(shí)踐時(shí)，則可及時(shí)整合并更新結(jié)論。DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)編輯團(tuán)隊(duì)平均每周要檢索和評(píng)估約500 篇文章，其中約275 篇滿足標(biāo)準(zhǔn)的研究最終會(huì)被納入。

然而，全面檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)當(dāng)前最佳的研究證據(jù)并非易事，必須依賴強(qiáng)大的方法學(xué)團(tuán)隊(duì)和有效的檢索機(jī)制，才能夠保證第一時(shí)間為臨床醫(yī)生提供最需要的當(dāng)前最佳的證據(jù)。鑒于此，2011 年DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)和加拿大麥克馬斯特大學(xué)衛(wèi)生信息研究所正式簽署了合作協(xié)議，雙方共同致力于幫助醫(yī)生系統(tǒng)檢索、評(píng)價(jià)和提供最佳的臨床研究證據(jù)。麥克馬斯特大學(xué)是臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)的發(fā)源地，其衛(wèi)生信息研究所創(chuàng)建的在線證據(jù)分級(jí)(MORE)系統(tǒng)涵蓋了4 000名來(lái)自100 多個(gè)國(guó)家、61 個(gè)學(xué)科的臨床醫(yī)生。雙方通過以下方式進(jìn)行合作:首先，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的編輯通過使用DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)獨(dú)立確認(rèn)、篩選、評(píng)價(jià)和總結(jié)與臨床相關(guān)的最有效證據(jù);與此同時(shí)，麥克馬斯特大學(xué)衛(wèi)生信息檢索系統(tǒng)監(jiān)測(cè)120 本高質(zhì)量期刊，并篩選、評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量高的文獻(xiàn);最后，兩者合并檢索結(jié)果，最大程度上保證了證據(jù)來(lái)源的全面性和準(zhǔn)確性。

4 對(duì)DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)的評(píng)價(jià)

2001 年有研究顯示DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)可以回答55%來(lái)自于家庭醫(yī)生的臨床問題，比起電子教科書，可以幫助臨床醫(yī)生更快找到問題的答案［8］;2005 年，一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT 表明DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)可以回答70%初級(jí)保健醫(yī)生在實(shí)踐中提出的問題，與其他資源相比，增加了回答問題及改變實(shí)踐決策的可能性，提供了科學(xué)的答案(87%情況下可滿足或者超越所有其他保健方面內(nèi)容的質(zhì)量)［9］。2011年，來(lái)自意大利Cochrane 中心的研究人員在著名醫(yī)學(xué)期刊BMJ 上發(fā)表了一篇針對(duì)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)的前瞻性隊(duì)列文獻(xiàn)計(jì)量研究，作者首先遴選了2009 年4 ～9 月發(fā)表在高質(zhì)量醫(yī)學(xué)期刊和Cochrane 圖書館中的128 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，然后將當(dāng)前質(zhì)量較高和影響力較大的5 個(gè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)DynaMed，EBM Guidelines，UpToDate，eMedicine 和Clinical Evidence(其主要功能情況見表1)作為研究對(duì)象，觀察這些數(shù)據(jù)庫(kù)在此期間納入和利用這些最新系統(tǒng)評(píng)價(jià)的情況。結(jié)果顯示，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)遙遙領(lǐng)先，其在最初3 個(gè)月內(nèi)就引用了77%的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，至觀察期結(jié)束時(shí)，共引用了87%的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。EBM Guidelines 最初3 個(gè)月引用這些文獻(xiàn)的比例只有18%，最終引用率為41%;UpToDate 分別為23%和29%，eMedicine 分別為7%和12%，Clinical Evidence 為0和4%。作者最后得出結(jié)論:就納入最新高質(zhì)量證據(jù)而言，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)遠(yuǎn)優(yōu)于其他數(shù)據(jù)庫(kù)［10］。另一項(xiàng)于2011 年發(fā)表在Journal of the Medical Library Association 上的研究也比較了 ACP PIER，BMJ Point of Care，Cline-eguide，DynaMed，Epocrates，Essential Evidence Plus，F(xiàn)irst Consult 和UpToDate 等8 個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)前10 種診斷疾病治療證據(jù)的平均更新速度，DynaMed 數(shù)據(jù)庫(kù)為19 d，其他數(shù)據(jù)庫(kù)為199 ～499 d［11］。

表1 5 個(gè)循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)基本功能情況

5 對(duì)中國(guó)循證臨床實(shí)踐的啟發(fā)

盡管循證醫(yī)學(xué)的理念在20 世紀(jì)90 年代中期就引入了中國(guó)，但中國(guó)目前尚無(wú)真正意義上的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，一方面中國(guó)臨床醫(yī)生查找和利用證據(jù)的意識(shí)還不強(qiáng)烈，對(duì)循證數(shù)據(jù)庫(kù)的需求并不急迫;另一方面，要?jiǎng)?chuàng)建高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，需要耗費(fèi)巨大的人力和財(cái)力。建議中國(guó)的循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)、科研人員以及臨床決策者，共同致力于開發(fā)適合中國(guó)國(guó)情的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，并將其整合入EMR 或作為醫(yī)院臨床治療決策的重要參考依據(jù);或者與國(guó)際一流的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行合作，對(duì)其精華部分進(jìn)行引進(jìn)和翻譯。當(dāng)然針對(duì)中國(guó)當(dāng)前常見病和多發(fā)病，制定出相應(yīng)的高質(zhì)量循證臨床指南［12］，也是促進(jìn)中國(guó)循證臨床實(shí)踐更快速和有效的途徑，相對(duì)于數(shù)據(jù)庫(kù)的開發(fā)，成本也相對(duì)更低。

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