鐘建文 劉大波 黃振云 劉少鋒 仇書要 邵劍波 周 婧

近年來，隨著新技術(shù)和新醫(yī)療器械的使用，醫(yī)療費(fèi)用明顯升高。在應(yīng)用新技術(shù)的同時(shí)，有效降低醫(yī)療費(fèi)用顯得尤為重要。臨床路徑是針對(duì)某一病種設(shè)計(jì)的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化的治療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是兒童的常見病、多發(fā)?。?］，影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育、免疫功能、聽力和行為等［2～5］。本研究選取OSAHS 患兒作為研究對(duì)象，統(tǒng)計(jì)在臨床路徑和非臨床路徑干預(yù)下，患兒的平均住院費(fèi)用、住院天數(shù)和綜合滿意度等指標(biāo)，分析臨床路徑實(shí)施的效果，為OSAHS 的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化治療提供依據(jù)。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 廣州婦女兒童醫(yī)療中心(我院)耳鼻喉科于2011 年6 月將手術(shù)量最大的OSAHS 納入臨床路徑管理。在參考衛(wèi)生部相關(guān)的臨床路徑實(shí)施準(zhǔn)則的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國JCI 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)兒童OSAHS 臨床路徑，并將其固化到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中。自2011 年7 月1 日起正式啟用OSAHS 臨床路徑，所有符合OSAHS 診斷并同意手術(shù)治療的患兒均納入臨床路徑管理，嚴(yán)格按照計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)定程序執(zhí)行(臨床路徑組)。選取臨床路徑實(shí)施前的OSAHS 患兒為對(duì)照(非臨床路徑組)，分析臨床路徑實(shí)施前后的住院費(fèi)用、住院時(shí)間及綜合滿意度的差異。

1.2 OSAHS 診斷標(biāo)準(zhǔn) OSAHS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分度依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的“兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案”［6］的相關(guān)定義。輕度:呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)為5 ～10，阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI)為1 ～5，最低血氧飽和度(LSaO2)為85% ～91%;中度:AHI 為11 ～20，OAI 為6 ～10，LSaO2為75% ～84%;重度:AHI ＞20，OAI ＞10，LSaO2＜75%。

1.3 兩組共同納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①符合OSAHS 的診斷，且第一診斷為OSAHS;②入院行扁桃體和(或)腺樣體等離子手術(shù)治療，其中輕中度OSAHS 患兒均為門診保守治療無效;③術(shù)前診斷不合并其他需要手術(shù)治療的疾病;④排除因客觀或主觀原因，如術(shù)前發(fā)熱等，或患兒家屬拒絕進(jìn)行手術(shù)治療，要求改用其他治療方式等，導(dǎo)致未能行手術(shù)治療而出院者。

1.4 兩組病例的收集方法 兩組預(yù)期設(shè)計(jì)的樣本量均為300 例。臨床路徑組從2011 年7 月1 日起，連續(xù)性收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的OSAHS 病例，直至達(dá)到預(yù)期樣本量。非臨床路徑組從2010 年10 月開始收集符合OSAHS 的連續(xù)病例，直至達(dá)到預(yù)期樣本量。

1.5 手術(shù)方法 兩組均采用目前較為成熟的等離子消融術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較等離子消融術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少，術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)［7，8］。

1.6 治療流程

1.6.1 臨床路徑組 進(jìn)入計(jì)算機(jī)臨床路徑系統(tǒng)進(jìn)行管理。①患兒必須當(dāng)日空腹前來辦理入院手續(xù)。入院后明確告知其臨床路徑的流程、大概住院天數(shù)、費(fèi)用及出院標(biāo)準(zhǔn)等相關(guān)情況，告知其可隨時(shí)退出臨床路徑，退出后治療不受影響，并簽署臨床路徑知情同意書。②入院第1 日為檢查日，完成相關(guān)的術(shù)前檢查(血常規(guī)、生化、胸部X 線片和心電圖)及對(duì)患兒進(jìn)行宣教，簽署手術(shù)知情同意書等。③入院第2日為手術(shù)日，如遇檢查結(jié)果異常或周末等因素，手術(shù)日適當(dāng)延后。④入院第3 ～7 日為術(shù)后恢復(fù)及出院日，術(shù)后患兒按計(jì)算機(jī)系統(tǒng)設(shè)定的醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的治療。⑤僅行腺樣體手術(shù)患兒，術(shù)后第1 日如不合并需繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥(如發(fā)熱、術(shù)后出血等)，則必須出院;同時(shí)行腺樣體和扁桃體手術(shù)者，術(shù)后第3 日如不合并需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥，必須出院。

1.6.2 非臨床路徑組 入院第1 ～3 日完成臨床路徑組的①和②項(xiàng)。入院第2 ～4 日為手術(shù)日，第3 ～7 日為術(shù)后恢復(fù)及出院日，根據(jù)患兒術(shù)后的情況，主診醫(yī)生在不違反相關(guān)醫(yī)療制度、用藥原則等情況下，可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣和經(jīng)驗(yàn)用藥。出院標(biāo)準(zhǔn)原則上同臨床路徑組⑤項(xiàng)。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 綜合滿意度 患兒出院后在門診隨訪時(shí)，對(duì)兩組患兒的家屬進(jìn)行綜合滿意度調(diào)查，包括3 個(gè)維度，一是與治療相關(guān)的醫(yī)患互動(dòng)，二是治療環(huán)境，三是醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度和療效評(píng)價(jià)，共計(jì)15 項(xiàng)內(nèi)容。每個(gè)選項(xiàng)分為“很滿意”，“滿意”，“尚可”，“不滿意”和“很不滿意”5 個(gè)評(píng)價(jià)。其中12 項(xiàng)或以上為“滿意”或“很滿意”者，其綜合滿意度結(jié)論為滿意;第3 個(gè)維度為一票否決，即其中一個(gè)答案為“不滿意”或“很不滿意”，即綜合滿意度調(diào)查結(jié)論為不滿意。

1.7.2 住院費(fèi)用和住院天數(shù) 住院費(fèi)用進(jìn)一步細(xì)化為藥費(fèi)、床位費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)、影像學(xué)檢查費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)和治療費(fèi)等［9，10］。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料以百分比表示，率的顯著性采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以±s 表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn);P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 臨床路徑組和非臨床路徑組均達(dá)到設(shè)計(jì)樣本量，兩組各300 例連續(xù)樣本進(jìn)入分析，兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度及手術(shù)方式等基線資料見表1。

表1 臨床路徑組和非臨床路徑組一般情況的比較［n(%)］Tab 1Comparison of basic information between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.2 滿意度分析 臨床路徑組滿意度問卷的15 項(xiàng)內(nèi)容比較見表2，9/15 項(xiàng)滿意度較非臨床路徑組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中7 項(xiàng)內(nèi)容均為與醫(yī)療相關(guān)的醫(yī)患互動(dòng)內(nèi)容，滿意度問卷第15 項(xiàng)對(duì)臨床療效的評(píng)價(jià)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;臨床路徑組和非臨床路徑組的綜合滿意度分別為96.3%和90.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 臨床路徑組和非臨床路徑組滿意度比較［n(%)］Tab 2 Comparison of satisfaction between clinical pathway and non-clinical pathway groups［n(%)］

2.3 住院費(fèi)用和住院天數(shù)分析 臨床路徑組住院費(fèi)用和住院天數(shù)均顯著低于非臨床路徑組(表3)。進(jìn)一步分析住院費(fèi)用的構(gòu)成，臨床路徑組的床位費(fèi)、藥費(fèi)、實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)和治療費(fèi)均顯著低于非臨床路徑組;而影像學(xué)檢查費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)及其他費(fèi)用，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 臨床路徑組和非臨床路徑組住院費(fèi)用和天數(shù)比較(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

表3 臨床路徑組和非臨床路徑組住院費(fèi)用和天數(shù)比較(±s)Tab 3Comparison of hospitalization costs and duration between clinical pathway and non-clinical pathway groups(±s)

Baseline Clinical pathway(n=300)Non-clinical pathway(n=300)P Hospitalization length/days3.8 ±1.24.4 ±1.6＜0.001 Hospitalization costs/RMB 7 959 ±1 224 8 652 ±1 314＜0.001＜0.001 Drugs 1 001 ±695 1 311 ±532 ＜0.001 Accommodation 162 ±53 189 ±70 0.29 Laboratory661 ±84730 ±138 ＜0.001 X-ray 78 ±38 82 ±60＜0.001 Anesthesia/operation3 542 ±2753 599 ±466 0.07 Treatment 1 586 ±704 1 792 ±796 Others 924 ±406 949 ±548 0.54

3 討論

OSAHS 主要致病原因?yàn)橄贅芋w和(或)扁桃體肥大，手術(shù)切除是目前認(rèn)為最有效的治療方式。隨著醫(yī)療費(fèi)用逐年上漲，如何減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，既是政府需要考慮的問題，也是醫(yī)務(wù)人員需要認(rèn)真對(duì)待的事情。

綜合滿意度調(diào)查多數(shù)醫(yī)院采用在住院期間進(jìn)行，由于患者尚在住院，心理上處于弱勢(shì)，因此其調(diào)查結(jié)果并不能完全反映患者家屬的內(nèi)心活動(dòng)［11］，本研究將綜合滿意度調(diào)查安排在患兒出院后門診復(fù)診時(shí)進(jìn)行，心理弱勢(shì)得以緩解，能較真實(shí)地體現(xiàn)問卷調(diào)查項(xiàng)目中的療效和綜合滿意度評(píng)價(jià)。綜合滿意度臨床路徑組較非臨床路徑組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，差異主要體現(xiàn)在第一維度與治療相關(guān)的醫(yī)患互動(dòng)，而第二維度和第三維度中的治療環(huán)境、醫(yī)護(hù)服務(wù)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因，臨床路徑組較系統(tǒng)地按照設(shè)定的程序執(zhí)行，住院期間患兒家屬對(duì)疾病的了解程度，對(duì)治療方法的理解及手術(shù)前后護(hù)理宣教等內(nèi)容有較系統(tǒng)和深入的了解，醫(yī)護(hù)人員與患兒家屬溝通的時(shí)間增多，家屬能全程參與并積極配合治療;即使部分患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，如發(fā)熱等，患兒家屬也表現(xiàn)出對(duì)醫(yī)務(wù)人員的理解［12］。在兩組綜合滿意度有差異的前提下，兩組療效評(píng)價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更突顯了臨床路徑在綜合滿意度方面的作用，同時(shí)也才可比較兩組在降低醫(yī)療費(fèi)用方面是否存在差異。

通過對(duì)比兩組患兒的住院費(fèi)用和住院天數(shù)等，臨床路徑組較非臨床路徑組下降，提示實(shí)施臨床路徑對(duì)降低醫(yī)療費(fèi)用是行之有效的方法。臨床路徑組住院天數(shù)的降低主要體現(xiàn)在對(duì)入院和出院均有嚴(yán)格的要求，入院當(dāng)日需空腹前來辦理入院手續(xù)，當(dāng)日完成相關(guān)的術(shù)前檢查，結(jié)果可當(dāng)日回復(fù)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒進(jìn)行相應(yīng)的疾病及手術(shù)前后注意事項(xiàng)的宣教等，如術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌證，入院第1 日晚上即可與患兒家屬簽署手術(shù)知情同意書，入院第2 日安排手術(shù)治療。由于術(shù)前醫(yī)護(hù)人員對(duì)患兒的宣教到位，患兒能夠按醫(yī)生的要求做到術(shù)前練習(xí)漱口，術(shù)后繼續(xù)多漱口，多講話，少量多餐，術(shù)后恢復(fù)良好;術(shù)后觀察1 ～3 d，患兒睡眠打鼾等臨床癥狀減輕或消失、無需要住院治療的并發(fā)癥等即可出院。非臨床路徑組則較為隨意，對(duì)入院是否空腹不做要求，術(shù)后觀察時(shí)間，一方面可根據(jù)患兒的恢復(fù)情況決定，也根據(jù)患兒家屬的意愿和醫(yī)生的意見決定。

由于兩組患兒均采用全麻下等離子消融手術(shù)，兩組患兒術(shù)前X 線檢查以胸部正位片為主，故兩組患兒的麻醉手術(shù)費(fèi)、放射檢查費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床路徑組住院費(fèi)用的降低(平均693 元)，一方面體現(xiàn)在住院天數(shù)減少和實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目的規(guī)范要求(血生化常規(guī)、凝血4 項(xiàng)為主)，有效杜絕了隨意性，保證疾病治療的連貫性和一致性，使同一疾病的診療更為同質(zhì)化［13～15］;費(fèi)用降低較大的方面還體現(xiàn)藥費(fèi)降低(平均310 元)，臨床路徑組在術(shù)前均不使用抗生素，對(duì)術(shù)后抗生素的使用也有嚴(yán)格的限制，單純腺樣體手術(shù)切除者原則上手術(shù)前后均不使用抗生素，對(duì)于同時(shí)切除扁桃體和腺樣體的患兒常規(guī)予抗感染治療，使用第一代頭孢菌素，對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱或感染等情況，需更換抗生素時(shí)，需經(jīng)科室2 名副主任或以上職稱的醫(yī)師確認(rèn)才可更換。而非臨床路徑組抗生素的使用由主治醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用，對(duì)抗生素的種類和使用時(shí)間沒有限制。

臨床路徑可有效降低醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院天數(shù)和提高OSAHS 患兒家屬的滿意度，使兒童OSAHS 能夠得到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化的治療。

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