方 曉 劉海濤 邱興亞 歐 龍 劉榮森

老年口腔患者就診時(shí)口內(nèi)常同時(shí)存在不同程度的齲病、牙周病、牙列缺損或缺失等問(wèn)題，這是老年患者口腔保健意識(shí)不強(qiáng)或措施不到位,日常口腔治療及維護(hù)不足造成的，老年患者有的還伴有不同程度的全身系統(tǒng)性疾病。我們?cè)诮哟夏昊颊邥r(shí)要幫助老年人提高口腔保健意識(shí)，修復(fù)治療中在盡量保留其殘根、殘冠的同時(shí)，還要盡量恢復(fù)其咀嚼功能、美觀功能、語(yǔ)言功能，常需要多學(xué)科聯(lián)合治療[1,2]。就此我們報(bào)告1例老年復(fù)雜修復(fù)病例。

病例報(bào)告

1.資料和方法

1.1一般資料 患者女性，60歲，無(wú)全身系統(tǒng)性疾病，無(wú)煙酒史。因咀嚼無(wú)力，要求重新鑲牙，來(lái)我科就診?；颊叨嗄昵靶泄潭x齒及活動(dòng)義齒修復(fù)治療，鑲牙后未定期進(jìn)行全口系統(tǒng)檢查及治療。現(xiàn)咀嚼無(wú)力，且牙齦刷牙出血數(shù)年，要求重新修復(fù)，同時(shí)要求保留余留牙。

1.2臨床檢查

圖1 患者治療前曲面斷層

圖2 76根尖片

1.4治療計(jì)劃 (1)拆除不良修復(fù)體，牙周基礎(chǔ)治療。(2)行牙半切術(shù)，余留近中根行根管治療術(shù)，短固定橋修復(fù)。(3)選擇性去髓，烤瓷橋修復(fù)，設(shè)計(jì)時(shí)預(yù)留出合適的基牙倒凹和支托窩。(4)齲齒充填治療。根管治療并充填。(6)鑄造支架可摘局部義齒修復(fù)。

1.5治療過(guò)程 (1)拆除不良修復(fù)體，拆除后可見(jiàn)黏膜糜爛面(圖3)。(2)牙周基礎(chǔ)治療：向患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生宣教，教患者Bass刷牙法，教會(huì)患者使用牙間隙刷和牙線。行齦上潔治及齦下刮治、根面平整術(shù)。治療結(jié)束2個(gè)月后牙周基本恢復(fù)正常。術(shù)后每3個(gè)月維護(hù)處理，療效顯著且穩(wěn)定[3]。(3)76正中頰舌向半切，拔除遠(yuǎn)中根，術(shù)后創(chuàng)口愈合良好[4](圖4)。近中根行根管治療術(shù)，光固化復(fù)合樹(shù)脂充填，形成核體(圖5)。選擇性去髓，行根管治療術(shù)。留根面，做面銀汞充填。遠(yuǎn)中頸部齲，去腐備洞，氫氧化鈣墊底，銀汞充填。根管治療,銀汞充填。鑄造金屬烤瓷短橋減徑修復(fù)(圖6)。1、金屬烤瓷橋修復(fù)，烤瓷橋體覆蓋修復(fù)[5，6](圖7，圖8)。鑄造支架可摘局部義齒修復(fù)[7](圖9-11)。

圖3 上頜拆除不良修復(fù)體后

圖4 76行牙半切術(shù)后像

圖5 76光固樹(shù)脂核體

圖6 76短金屬烤瓷橋

圖7 上頜烤瓷橋備牙后

圖8 上頜金屬烤瓷橋

圖9 上頜修復(fù)后

圖10 上頜修復(fù)后

圖11 治療完成后的曲斷

2.討論

2.1牙周的治療維護(hù)是口內(nèi)余留牙保留修復(fù)的基礎(chǔ) 有研究表明老年人普遍牙槽骨萎縮，牙齒松動(dòng)脫落，是因?yàn)槿狈ρ乐芫S護(hù)的觀念及維護(hù)行為沒(méi)有到位造成[8]。患者的依從性應(yīng)在治療設(shè)計(jì)階段被醫(yī)生考慮在內(nèi)。該患者從未接受過(guò)口腔衛(wèi)生宣教，雖然主觀重視但自己卻不知如何保護(hù)牙齒。在進(jìn)行過(guò)幾次宣教后能夠良好地依從指導(dǎo)，每天兩次認(rèn)真刷牙及用牙線、牙縫刷清潔牙間隙，牙周情況明顯改善，口內(nèi)余牙預(yù)后預(yù)測(cè)良好。因此可以積極樂(lè)觀地保留其口腔中的殘根殘冠，達(dá)到醫(yī)生患者都滿意的效果。

2.2和患者充分溝通定治療計(jì)劃 老年患者全口系統(tǒng)治療設(shè)計(jì)應(yīng)根據(jù)患者的身體狀況，經(jīng)濟(jì)狀況，心理預(yù)期，依從性綜合考慮，因人而異。醫(yī)生需要和患者充分溝通，找到即能讓患者滿意又盡可能不超出其承受能力的方法。殘根殘冠的保留具有一定風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)讓患者充分了解可能出現(xiàn)的問(wèn)題及解決方法，經(jīng)患者同意后再實(shí)施方案[9]。該患者經(jīng)濟(jì)上和心理上均不能承受種植義齒。在反復(fù)交流后，患者明確表示可以接受可摘局部義齒大支架的異物感，并能做到每日清潔，因此上頜缺牙區(qū)為可摘局部義齒修復(fù)。

2.3盡量保留患者的殘冠 該患者如果76拔除，則會(huì)形成游離端缺失的狀態(tài)。雖然對(duì)為可摘局部活動(dòng)義齒，仍不適合做單端固定義齒修復(fù)，僅能做活動(dòng)義齒修復(fù)，勢(shì)必造成修復(fù)后的舒適度和咀嚼功能都難以滿意。有研究表明，牙槽骨吸收很多而且有明顯動(dòng)度的牙仍可做為固定橋的基牙，可以保持牙齒的穩(wěn)定。76近中根聯(lián)合減徑橋修復(fù)，即可作為牙周夾板固定，又可提高咬合力，達(dá)到和上口義齒平衡咬合的效果[10]。

2.5完成修復(fù)設(shè)計(jì)后，每次治療按部就班 老年患者口內(nèi)情況復(fù)雜，治療項(xiàng)目多，治療時(shí)應(yīng)按照設(shè)計(jì)步驟做好每一步，并為下一步治療打好基礎(chǔ)。我們不能在治療下一步時(shí)才發(fā)現(xiàn)上一步治療未到位，再去補(bǔ)救，將會(huì)不可避免地造成不滿意。該患者的修復(fù)為可摘局部義齒，因此上頜烤瓷橋的修復(fù)就要為此打好基礎(chǔ)。4應(yīng)為“觀測(cè)冠”，即在制作過(guò)程中上觀測(cè)臺(tái)制備出合適的倒凹，并預(yù)留好隙卡溝和支托窩以利于后期可摘局部義齒的修復(fù)[11]。

2.6根據(jù)牙周治療的預(yù)后保留牙齒 7在牙周治療后松動(dòng)度保持在I°，牙齦色質(zhì)正常，叩診無(wú)疼痛。因其對(duì)為可摘局部義齒，咬合力不強(qiáng)， 7完全可發(fā)揮正常的咬合功能。即便數(shù)年后7維護(hù)不良不能保留，其拔除后亦不必重新修復(fù)。

2.7盡量不做長(zhǎng)跨度固定橋修復(fù) 短跨度固定橋預(yù)后比長(zhǎng)跨度固定橋好。長(zhǎng)跨度固定橋材料和基牙的負(fù)荷過(guò)大。因?yàn)榭缍仍介L(zhǎng)義齒橋體強(qiáng)度越小，彎曲度越大。橋體的彎曲度與長(zhǎng)度的立方成正比。長(zhǎng)跨度固定橋的杠桿和扭力所造成的非正常負(fù)荷將使基牙松動(dòng)或粘接松動(dòng)，從而造成長(zhǎng)固定橋的失敗。因此該患者上頜固定橋分為兩組來(lái)修復(fù)，減短橋的長(zhǎng)度，以提高成功率。

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