隋秉東 宋 群 許浩坤 常奡然 田 敏 方 明

無牙頜，即整個(gè)牙弓上不存留任何天然牙或牙根，又稱牙列缺失，是口腔臨床的一種常見病。根據(jù)第三次全國口腔流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，在我國65-74歲的人群中，患病率為6.8%。無牙頜患者往往無法咀嚼、發(fā)音不清，并可出現(xiàn)牙槽嵴吸收和面下部1/3形態(tài)改變，造成嚴(yán)重的心理和社會問題。近一個(gè)世紀(jì)以來，佩戴全口義齒(conventional com plete denture)是無牙頜患者唯一的修復(fù)方法，而其固位力與穩(wěn)定性常受到患者解剖條件的限制而無法進(jìn)一步提高，患者的咀嚼和發(fā)音等功能不能得到根本的改善。

近年來，以2顆或多顆種植體為基礎(chǔ)的種植覆蓋義齒(implant-retained overdenture)在下頜牙列缺失患者中的應(yīng)用越來越廣泛，它可以使下頜牙列缺失患者擺脫義齒易脫落的困擾，但同時(shí)也具有價(jià)格昂貴、修理困難等缺點(diǎn)。對于下頜牙列缺失患者，應(yīng)該推薦種植覆蓋義齒還是全口義齒修復(fù)有助于獲得最佳的綜合修復(fù)效果目前仍無定論。本文旨在通過循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine)方法綜合分析比較國內(nèi)外前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)(random ized clinical trials)研究中分別經(jīng)兩種修復(fù)方式治療后的患者滿意度，以期為下頜牙列缺失患者修復(fù)方式的臨床選擇提供參考依據(jù)。

1.材料及方法

1.1文獻(xiàn)來源 檢索medline、維普數(shù)據(jù)庫和Coch rane協(xié)作網(wǎng)上1990-2012年的文獻(xiàn)，主要關(guān)鍵詞包括“隨機(jī)臨床試驗(yàn)”、“種植覆蓋義齒”、“全口義齒”、“無牙頜”以及“患者滿意度”，并輔以參考文獻(xiàn)追溯[1]、手工檢索等方法，共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)111篇，其中英文文獻(xiàn)93篇，中文文獻(xiàn)18篇。

1.2文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) (1)依據(jù)Jadad評分量表[2]，文獻(xiàn)須為高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究報(bào)道；(2)對于隨機(jī)化方式不清者不予采納；(3)對于重復(fù)報(bào)告的文獻(xiàn)不予采納。

1.3文獻(xiàn)篩選結(jié)果 根據(jù)文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)篩選并納入本文分析的文獻(xiàn)共18篇(表1)，其中英文文獻(xiàn)17篇，中文文獻(xiàn)1篇。

1.4分析方法 (1)將18篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料錄入，建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行核校。(2)整理各文獻(xiàn)中患者對種植覆蓋義齒與全口義齒滿意度的資料，計(jì)算上述兩種修復(fù)方式的滿意率，應(yīng)用卡方檢驗(yàn)分析兩者在不同滿意率指標(biāo)以及整體滿意率上是否存在顯著性差異(α=0.05)。

2.結(jié)果

納入的18篇文獻(xiàn)對于患者滿意度的指標(biāo)可歸納為4個(gè)方面(見表1)：(1)義齒本身的固位與穩(wěn)定評價(jià)[3,4,6-17,19-21]；(2)功能評價(jià)，包含咀嚼、發(fā)音、味覺、清潔等[3,4,6-17,19-21]；(3)美學(xué)評價(jià)[3,4,6-10,12-14,16,19-20]；(4)心理及社會行為評價(jià)[3-10,12-16,18-20]。

種植覆蓋義齒的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：義齒固位和穩(wěn)定性好(P<0.05)；咀嚼效能強(qiáng)(P<0.05)，患者對堅(jiān)果等硬質(zhì)食物較少有逃避傾向；美學(xué)效果好(P<0.05)；對于患者談話、親吻等社交行為影響小(P<0.05)。全口義齒僅僅在方便清潔、花費(fèi)及耗時(shí)少方面(P<0.05)占優(yōu)勢。對味覺的影響和義齒氣味等方面二者并未表現(xiàn)出顯著性差異(P>0.05)見表2。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，接受種植覆蓋義齒的下頜牙列缺失患者的整體滿意度顯著優(yōu)于接受全口義齒的下頜牙列缺失患者(P<0.05)見表3。

表1 納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)整理

表2 下頜牙列缺失患者對種植覆蓋義齒和全口義齒滿意度不同評價(jià)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)結(jié)果

3. 討論

3.1前瞻性問卷調(diào)查的可行性 義齒修復(fù)效果的客觀評價(jià)常依賴咀嚼效能測試、牙槽嵴吸收水平的影像學(xué)分析等方式。然而，以上方法更大程度地受制于不同設(shè)備條件和不同檢測手段的影響，不同地區(qū)的評價(jià)結(jié)果往往難以合并比較，并且有時(shí)與主觀評價(jià)的結(jié)果相悖[21]。鑒于主觀評價(jià)在方便快捷、低廉易行、易于評價(jià)心理社會影響等方面的優(yōu)勢，針對患者滿意度的義齒修復(fù)效果的主觀評價(jià)廣為應(yīng)用。主觀評價(jià)研究分為兩種類型：一種是根據(jù)患者對舊義齒的回憶，采集得到的對新舊義齒的滿意度比較，屬于回顧性研究[22]，存在著較大的回憶偏倚；另一種是按患者采取的不同修復(fù)方式分組并追蹤觀察一定時(shí)間，在此期間開展的問卷調(diào)查，屬于前瞻性研究，它的調(diào)查結(jié)果是否可靠和可比依賴于調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)是否統(tǒng)一。口腔流行病學(xué)已經(jīng)使用諸如口腔健康相關(guān)生存質(zhì)量(OHRQoL)[23]和口腔健康影響程度量表(OH IP)[24]等評估口腔健康狀況的國際標(biāo)準(zhǔn)化調(diào)查問卷，并且多數(shù)問卷使用視覺模擬評分法(VAS)作為評分依據(jù)。我國研究者結(jié)合國情已形成改良的OH IP[25]。

3.2可能存在的偏倚 (1)選擇偏倚：由于患者對于修復(fù)方式必須知情同意，研究難以達(dá)到雙盲的要求，患者的意愿和預(yù)期值或許會影響調(diào)查時(shí)的評分。而若僅僅納入那些服從治療分配方案的患者，他們關(guān)于修復(fù)方式的治療動機(jī)亦將影響試驗(yàn)結(jié)果。目前最好的解決方式是采用意向治療分析(Intention to treat analysis)[26]，即要求患者隨機(jī)接受任一種修復(fù)方式，無論他們是否完成了試驗(yàn)，或者是否真正接受了該種修復(fù)方式，都保留在原組進(jìn)行結(jié)果分析。(2)就診機(jī)會偏倚：研究對象多為全口義齒修復(fù)效果不滿意需要重做、或是新近的下頜牙列缺失患者，因而患者中對全口義齒不滿意的比例在基線水平就可能高于種植覆蓋義齒。(3)信息偏倚：不排除患者因“牙科恐懼”，傾向于少接受醫(yī)師檢查而勾選“滿意”項(xiàng)目的可能性，并且患者還可能存在夸大或低估自身感受的可能。(4)無應(yīng)答偏倚：患者在研究中途失訪不排除其對修復(fù)體不滿意而退出項(xiàng)目的可能性。

3.3研究前景 隨著我國逐漸進(jìn)入老齡化社會，無牙頜患者的數(shù)量將越來越多。在無牙頜患者的修復(fù)過程中，口腔醫(yī)療行為對患者的心理社會影響正逐步受到人們的重視，修復(fù)后評估的重點(diǎn)也從對義齒狀況的單一評估轉(zhuǎn)向患者的社會行為學(xué)研究。為更加全面而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦u價(jià)下頜牙列缺失患者對不同修復(fù)方式的滿意度差異，進(jìn)一步的研究可以在以下方面開展：(1)開展多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，盡可能擴(kuò)大樣本含量并爭取做到雙盲；(2)長期隨訪，并進(jìn)行高標(biāo)準(zhǔn)的Meta分析；(3)對種植覆蓋義齒的不同亞型修復(fù)效果進(jìn)行進(jìn)一步的比對分析，如對桿式、球帽式、磁附著式及套筒冠式種植修復(fù)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)比較，獲得更有針對性、更有臨床意義的結(jié)果。

4.結(jié)論

總體而言，種植覆蓋義齒患者滿意度高于全口義齒。臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體需求、結(jié)合兩者的不同優(yōu)勢，為患者推薦最適宜的修復(fù)方式，以期獲得最滿意的修復(fù)效果。

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