劉文先

（合肥工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，合肥230009）

安徽基本藥物招標采購機制創(chuàng)新分析

劉文先

（合肥工業(yè)大學(xué)管理學(xué)院，合肥230009）

建立國家基本藥物制度是一項重大制度和理論創(chuàng)新。安徽省以實施基本藥物制度為抓手，積極推進基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索創(chuàng)新藥品招標采購方式，保障群眾基本用藥安全可及，切實減輕群眾基本用藥負擔。文章深入分析安徽建立規(guī)范性藥品招標采購機制的創(chuàng)新特點和成效，提出進一步完善機制的對策建議。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革；基本藥物制度;藥品采購;機制創(chuàng)新

2009年3月，黨中央、國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確提出建立國家基本藥物制度，這是一項重大制度和理論創(chuàng)新?；舅幬镏贫仁菄倚l(wèi)生政策的重要組成部分，目標是確保可獲得性（Access）、質(zhì)量保證（Quality）和合理使用（Rational use），保障群眾基本用藥安全可及，切實減輕群眾基本用藥負擔。構(gòu)建規(guī)范高效的藥品招標采購機制是保障基本藥物制度順利實施的必要途徑，也是解決藥價虛高、破除以藥養(yǎng)醫(yī)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。安徽省以實施基本藥物制度為抓手，大力推進藥品制度改革，建立起規(guī)范性的藥品招標采購機制，使人民群眾得到明顯實惠，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)得到健康發(fā)展。

一、我國傳統(tǒng)的藥品采購供應(yīng)制度弊端

基本藥物是指滿足人們基本的健康需要，經(jīng)有效性、安全性、成本效果分析之后遴選出來的藥物?；舅幬锏臏使伯a(chǎn)品屬性與其生產(chǎn)供應(yīng)鏈的市場屬性之間存在著天然的矛盾和沖突，我國傳統(tǒng)的生產(chǎn)、流通管理制度與藥品的特殊屬性不相匹配，由此影響了基本藥物的持續(xù)供應(yīng)，強化了醫(yī)生、醫(yī)院與藥品之間的利益關(guān)系，助長了藥價虛高，存在著諸多弊端。

（一）藥品招標采購機制不完善。我國長期實行的是分散采購模式，信息不公開，競爭不充分。2000年以后各地開始探索藥品集中采購機制，很多省市區(qū)以地市為單位招標采購，但集中程度不高，難以發(fā)揮批量采購優(yōu)勢，并且醫(yī)藥企業(yè)需要重復(fù)認證、重復(fù)投標，增加了負擔。由于招標與采購分離，大都是只招價格，不招數(shù)量，只招標，不采購，實際上成為“虛招”，造成投標報價品種入圍后需要“二次銷售”，流通環(huán)節(jié)難以減少、流通成本居高不下。在以藥補醫(yī)機制影響下，難以徹底割斷醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員之間的利益鏈條，無法降低虛高的藥品價格，導(dǎo)致屢屢出現(xiàn)招標價高于藥店零售價的狀況。

（二）藥品流通環(huán)節(jié)過多過濫。我國傳統(tǒng)的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須與眾多供應(yīng)者談判，確定具體的采購價格和數(shù)量，導(dǎo)致交易主體多，流通環(huán)節(jié)多，利益鏈條長。在藥品生產(chǎn)流通過程中，藥品從出廠到患者手中，一般要經(jīng)過藥廠、全國總代理、地區(qū)代理、省級代理、地市代理、醫(yī)藥公司、醫(yī)藥代表、醫(yī)療機構(gòu)等多個環(huán)節(jié)，每一個環(huán)節(jié)都要發(fā)生費用，都要獲得相應(yīng)利潤，從而藥品費用被不斷推高。流通環(huán)節(jié)多，既增加了市場的不確定性，也帶來了較高的履約費用。

（三）藥品企業(yè)市場集中度不高。我國目前約有6300余家藥廠，總體呈“散、小、亂”的狀況，大多數(shù)企業(yè)規(guī)模小、技術(shù)水平不高，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不合理，且相對分散，存在著激烈的替代競爭，嚴重制約了藥品企業(yè)可持續(xù)發(fā)展。藥品流通企業(yè)數(shù)量龐大，批發(fā)企業(yè)17000多家，上規(guī)模的企業(yè)不多，大多以運輸和倉儲為主，服務(wù)內(nèi)容和形式單一，沒有開展以信息技術(shù)為基礎(chǔ)的物流增值服務(wù)。目前，國內(nèi)醫(yī)藥商業(yè)的平均物流成本占銷售額的10%以上，而美國僅為2.6%。我國藥品生產(chǎn)和流通粗放式發(fā)展，重復(fù)建設(shè)，供給過剩，資源配置不合理，生產(chǎn)效率和效益不高，導(dǎo)致成本難以下降。

（四）公平有效競爭環(huán)境缺失。由于我國藥品流通制度不健全和相關(guān)監(jiān)管滯后，致使藥品流通中的尋租行為和商業(yè)賄賂盛行，影響了公平有效競爭環(huán)境的形成。特別是由信息不對稱，醫(yī)療機構(gòu)在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價格形成機制，造成市場交易各有關(guān)方面的利益失衡，醫(yī)院可以利用自身的優(yōu)勢地位向制約企業(yè)索取高額回扣；醫(yī)生利用絕對信息優(yōu)勢成為患者的代理人，發(fā)生道德風(fēng)險和機會主義的現(xiàn)象較為普遍，大處方、高價藥最終都由患者埋單，形成了藥品價格在生產(chǎn)過剩的情況下“競爭性上漲”。

二、安徽基本藥物招標采購模式的制度設(shè)計

新一輪醫(yī)改正式啟動實施后，安徽率先推行藥品制度改革，堅持政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用國家基本藥物，由省統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標采購、統(tǒng)一定價、統(tǒng)一配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，取消藥品加成，實行零差率銷售。安徽基本藥物集中招標采購模式的主要內(nèi)容是：

（一）招生產(chǎn)商，招采合一。藥品集中采購是國際通行做法，是降低采購成本、保障藥品持續(xù)穩(wěn)定供應(yīng)的有效制度安排。安徽由政府主導(dǎo)進行藥品集中招標采購，設(shè)立省藥品招標采購中心，代表全省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及一體化管理的行政村衛(wèi)生室集中采購配送基本藥物。醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)采購藥品，必須通過省醫(yī)藥集中采購平臺網(wǎng)上采購。同時規(guī)定只面向生產(chǎn)企業(yè)招標，由生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)市場原則選擇配送企業(yè)，這樣可以最大限度減少流通環(huán)節(jié)，有效規(guī)避很多交易成本和經(jīng)營風(fēng)險，也有利于控制藥品質(zhì)量，防止假冒偽劣藥品。這種模式改變了以往省級招標中心只招標、不采購，由醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)再從招標結(jié)果中選擇藥品進行采購的做法。

（二）雙信封制，保質(zhì)控價。“雙信封”是國際上通行的幾種評標方式之一。其核心原則是“質(zhì)量優(yōu)先、價低者得”。安徽采用“雙信封”招標辦法，設(shè)置了技術(shù)標、商務(wù)標雙重門檻，綜合考慮藥品的價格和質(zhì)量以及效用，在技術(shù)標合格的前提下，商務(wù)標價格低者中標。在招標之前，還參照周邊地區(qū)和社會藥店的有關(guān)藥品價格，制定了投標的參考價格，避免了在實際操作過程中可能出現(xiàn)的“唯低價是取”或“唯質(zhì)量是取”的片面行為，兼顧了價格低廉和質(zhì)量保證的要求，體現(xiàn)了基本藥物的“安全、必需、有效、價廉”等特征，改變了過去采購渠道復(fù)雜、關(guān)注藥品價格、忽視藥品質(zhì)量的現(xiàn)象。

（三）量價掛鉤，單一貨源。實行量價掛鉤，原則上一種基本藥物的品規(guī)只中標一家藥品生產(chǎn)企業(yè)，且該企業(yè)獲得全省所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的市場份額。對采購需求量大的基本藥物，按人口、交通以及采購數(shù)量，將全省劃分二至三個區(qū)域（普通大輸液分為三至六個區(qū)域）分別招標采購，確保中標企業(yè)獲得采購區(qū)域內(nèi)所有市場份額，確保每個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用的基本藥物有且只有一家企業(yè)供應(yīng)，保障基本藥物供應(yīng)，有利于供藥企業(yè)降低成本、降低藥價。以省為單位統(tǒng)一采購，單一貨源、量價掛鉤，能夠?qū)⒁粋€區(qū)域的基層基本藥物需求集中起來，實行采購規(guī)模的最大化，使生產(chǎn)企業(yè)有足夠的采購量，從而實現(xiàn)規(guī)模經(jīng)濟，最大限度降低生產(chǎn)成本和流通成本，從而改變了以往一種品規(guī)有多家廠商中標，每家廠商的供貨規(guī)模都不大，難以發(fā)揮團購優(yōu)勢的弊端。

（四）及時配送，統(tǒng)一付款。中標的生產(chǎn)企業(yè)是基本藥品配送的第一責任人，自主選擇直接配送或者委托符合法定資質(zhì)條件的藥品經(jīng)營企業(yè)配送。生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)形成制約機制，確保配送企業(yè)忠實履約，保證藥品及時配送到位。財政統(tǒng)一結(jié)算支付，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行收支兩條線，所有藥品費用由國庫統(tǒng)收統(tǒng)支，確保從交貨驗收到付款時間不超過30天，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的經(jīng)營風(fēng)險。同時通過收支分離和第三方結(jié)算的手段，對藥款由財政統(tǒng)一結(jié)算，切斷了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對患者、生產(chǎn)企業(yè)的尋租機會，基本解決了久治不愈的醫(yī)療機構(gòu)藥款拖欠問題。

（五）網(wǎng)上交易，全程監(jiān)控?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物全部實現(xiàn)網(wǎng)上采購。為確保中標結(jié)果有效執(zhí)行，藥監(jiān)部門對藥品交易的全過程實行網(wǎng)上動態(tài)監(jiān)管，開展定期或不定期現(xiàn)場檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，建立健全企業(yè)申訴機制和經(jīng)辦機構(gòu)報告制度，確保采購過程規(guī)范，實現(xiàn)公開、公平、公正。

三、安徽基本藥物招標采購機制創(chuàng)新成效和特點

安徽實施新的基本藥物集中招標采購機制以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中招標平均降價率為52.8%，在首批中標的857個品規(guī)中，34.6%的品規(guī)是我國醫(yī)藥企業(yè)排名前100位企業(yè)提供的，57.6%的品規(guī)是排名前400位企業(yè)提供的，基本達到了藥品價格得到明顯下降、藥品質(zhì)量得到明顯保障、人民群眾得到明顯實惠的改革目標。安徽基本藥物采購機制主要特點是：

（一）堅持“政府主導(dǎo)”和“市場調(diào)節(jié)”相結(jié)合。在市場經(jīng)濟條件下，基本藥物的生產(chǎn)、采購、配送和使用，受價值規(guī)律支配，由市場調(diào)節(jié)，價格由市場供求關(guān)系決定。沒有適度的政府調(diào)控，很容易出現(xiàn)“檸檬市場”?；舅幬飳儆跍使伯a(chǎn)品，只能在政府的規(guī)制下，以相對固定的成本和較低的價格持續(xù)供應(yīng)，確保在終端使用上的可及性。特別是基本藥物采購涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)和廣大患者等多方面的利益，僅靠市場機制難以有效調(diào)節(jié)，必須發(fā)揮政府的主導(dǎo)作用，加強藥品質(zhì)量監(jiān)管、價格監(jiān)管，保障藥品及時、安全配送。安徽堅持政府主導(dǎo)與市場機制有機結(jié)合，充分發(fā)揮兩種機制互補的優(yōu)勢，實現(xiàn)充分競爭、公平競爭，形成合理的價格形成機制，從而保證質(zhì)量可靠，價格合理。

（二）堅持“質(zhì)量優(yōu)先”和“價格合理”相結(jié)合。價格與質(zhì)量始終是基本藥物供應(yīng)中最重要的兩個基本問題。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既有對流通速度、成本和效率的追求，也應(yīng)有專業(yè)化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產(chǎn)、招標、配送等全過程著手，只招生產(chǎn)企業(yè)，從而在源頭上保障藥品質(zhì)量。在配送和接收環(huán)節(jié)，嚴格檢查和驗收，搞好終端控制。藥品價格是長期以來各方利益博弈的焦點，為有效控制價格，安徽多措并舉，通過招標的方式集中采購基本藥物，面向符合條件的所有省內(nèi)外企業(yè)招標，充分發(fā)揮了市場機制的作用，通過競爭機制確定藥品價格，既防止藥價虛高，又保證藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)合理的利潤，促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

（三）堅持“縮短流程”和“降低費用”相結(jié)合。商品流通過程的長短對商品生產(chǎn)和消費都有重大影響，構(gòu)建科學(xué)的藥品采購機制，應(yīng)盡可能減少流通環(huán)節(jié)，使流通的鏈條最短，流通費用最低。安徽省改變以往主要面向藥品流通企業(yè)招標的做法，直接面向生產(chǎn)企業(yè)招標，形成生產(chǎn)企業(yè)—藥品采購機構(gòu)—藥品配送企業(yè)—醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的最短流程，充分運用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)采購藥品，實行網(wǎng)上競標采購，利用互聯(lián)網(wǎng)來進行訂單處理、庫存控制和結(jié)算等服務(wù)，最大限度減少藥品流通的中間環(huán)節(jié)，節(jié)約大量的人力、物力、財力，降低藥品采購費用。

（四）堅持“規(guī)范采購”和“優(yōu)化配置”相結(jié)合。規(guī)范藥品采購行為，實行藥品的采購和終端銷售分離，既控制了采購環(huán)節(jié)，又控制了使用環(huán)節(jié)，能夠切斷基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的利益鏈條，減少中間環(huán)節(jié)和重復(fù)招標費用，是一個節(jié)約社會資源、創(chuàng)造社會價值的制度安排。同時，新機制促進了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)模式和醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)經(jīng)營模式的轉(zhuǎn)變，提升了基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從制度門檻上淘汰了部分質(zhì)量低下的藥品、信譽不佳的醫(yī)藥企業(yè)，推動了藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的并購與重組，優(yōu)化了醫(yī)藥行業(yè)的資源配置，杜絕了“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象。

四、進一步完善基本藥物招標采購機制的對策建議

基本藥物集中招標采購是深化醫(yī)藥體制改革中關(guān)鍵性、基礎(chǔ)性工作，安徽在建立新機制方面進行了一系列創(chuàng)新，取得了積極成效。但由于藥品流通涉及環(huán)節(jié)過多，很多問題在短時間內(nèi)很難徹底根治藥，需要經(jīng)過長期的實踐探索，不斷地加以鞏固和完善。

（一）擴大基本藥物實施范圍。落實政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物全部配備使用和醫(yī)保支付政策。進一步擴大實施范圍，對村衛(wèi)生室全部實施基本藥物制度，落實對村醫(yī)的各項補助支持政策；對非政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，采取政府購買服務(wù)的方式將其納入實施范圍，鼓勵公立醫(yī)院和其他醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先使用基本藥物。同時，進一步完善基本藥物目錄，建立定期調(diào)整機制，根據(jù)各地基本藥物使用情況，優(yōu)化基本藥物品種、類別，適當慢性病、兒童等用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理數(shù)量，規(guī)范用藥行為，滿足群眾基本用藥需求。

（二）加快建立藥品評價體系。藥品的定價、采購、配送都是建立在對藥品科學(xué)的評價基礎(chǔ)之上的。技術(shù)標評比難以準確反映藥品之間的質(zhì)量差異，需要進一步完善基本藥物質(zhì)量評價標準和評標辦法，健全國家藥品質(zhì)量標準體系，使價格準確反映藥品的實際價值，既要降低虛高的藥價也要避免低價惡性競爭，確?；舅幬锇踩行?，供應(yīng)及時。同時，還必須配套建立社會信用體系和失信懲戒制度，營造良好的市場競爭環(huán)境，有效規(guī)避社會環(huán)境中潛在的風(fēng)險因素。

（三）規(guī)范基本藥物采購流程。建立基本藥物從采購訂單下達、平臺與中標企業(yè)以及配送企業(yè)的確認、驗貨入庫及貨款回收等一系列完整流程，明晰藥款撥付環(huán)節(jié)中的有關(guān)主體責任、契約約束等邊界，使各環(huán)節(jié)主體都能按既定的程序、規(guī)則履行責任，確保整個采購流程有序高效。同時，積極拓展現(xiàn)有集中采購平臺功能，發(fā)展電子采購和交易平臺，實現(xiàn)采購、結(jié)算、配送、管理等服務(wù)功能整合，營造公開透明的采購和監(jiān)管環(huán)境。

（四）完善藥品價格形成機制。改進和完善藥品價格管理辦法，選取臨床使用量較大的藥品，依據(jù)主導(dǎo)企業(yè)成本，參考集中采購價和社會零售價等市場交易價格制定政府指導(dǎo)價，要求醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店不得高于指導(dǎo)價銷售藥品。對一些在市場上處于壟斷地位、不具有完全競爭特點的獨家品種、獨家劑型，和經(jīng)過多次集中采購價格已基本穩(wěn)定且市供應(yīng)充足的基本藥物試行國家統(tǒng)一定價，加強藥品價格信息采集、分析和披露，規(guī)范藥品價格談判機制，完善進口藥品、高值耗材的價格管理政策。

（五）健全藥品質(zhì)量監(jiān)控體系。強化政府履行藥品質(zhì)量監(jiān)管職責，建立統(tǒng)一高效的藥品監(jiān)督執(zhí)法體系和全程監(jiān)管體制，推行藥品全品種電子監(jiān)管，對基本藥物和高風(fēng)險品種實施全品種覆蓋抽驗，定期發(fā)布藥品質(zhì)量公告，實現(xiàn)藥品來源可追溯、去向可查詢、責任可追究的全程動態(tài)監(jiān)管。避免藥品采購供應(yīng)中的“信息不對稱”問題，保護處于信息弱勢的廣大患者，保證基本藥物的質(zhì)量安全可靠。

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(責任編輯 焦德武)

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G916

A

1001-862X（2012）03－0149－004

劉文先（1972-），男，漢族，安徽省無為縣人，經(jīng)濟師，博士研究生，安徽省委辦公廳工作。