寧 均 劉 青 郭蔚瑩 (吉林大學(xué)第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，吉林 長春 130021)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，在糖尿病患者中發(fā)病率達(dá)15%～40%。DN的發(fā)生及發(fā)展是糖脂代謝紊亂、血流動力學(xué)改變、多種細(xì)胞因子參與、遺傳等多因素綜合作用的結(jié)果，目前尚缺乏靈敏度高、特異性好的檢測指標(biāo)及藥物幫助臨床早期診斷及長期治療。隨著研究的進展，細(xì)胞因子與DN的關(guān)系日益得到重視。本研究通過檢測在不同階段DN患者血清結(jié)締組織生長因子(CTGF)水平變化，探討這種因子與DN間的關(guān)系及對DN的診斷和治療價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年5月至2011年7月于我院住院的45～70歲的2型糖尿病(T2DM)患者96例，其中男54例，女42例，糖尿病診斷符合1999年WHO糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)尿白蛋白與血清肌酐(Cr)比值(ACR)(＜30 mg/g、30～300 mg/g、＞300 mg/g)分為低劑量(37例)、中劑量(37例)、高劑量(22例)三組。另外，選擇同期在我院進行體檢的健康者30例為對照組，年齡(53.67±5.99)歲。排除:(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者;(2)在測定血清CTGF之前曾應(yīng)用過大劑量糖皮質(zhì)激素者;(3)之前曾進行腎臟替代治療者或者Cr＞450 μmol/L者;(4)嚴(yán)重肝功能受損或結(jié)締組織疾病者。(5)血壓控制不達(dá)標(biāo)者。

1.2 方法 受檢者均在禁食10 h后，于清晨取靜脈血，分別測空腹血糖(FPG)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、糖化血紅蛋白(HbA1c)?；颊呔鶞y身高、體重并計算體重指數(shù)(BMI)。另留標(biāo)本離心后留取血清2 ml置于-40℃冰箱，待測血清CTGF濃度(試劑盒購自北京邁德泰科生物科技有限公司)。

2 結(jié)果

糖尿病各組和正常對照組間年齡、性別、BMI、糖尿病家族史、HbA1c、FPG、TC、LDL-C、TG 水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P ＞0.05)。Cr、BUN水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。各組糖尿病患者血 CTGF、TGF-β1 水 平 較 對 照 組 〔(0.18 ± 0.04)ng/ml，(0.20±0.07)ng/ml〕顯著增高(P＜0.01)，中劑量組與低劑量組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);高劑量組水平與低劑量組和中劑量組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);血CTGF水平與ACR呈正相關(guān)(r=0.494 51，P＜0.001)。見表1。

表1 糖尿病各組與對照組各項資料比較(s)

表1 糖尿病各組與對照組各項資料比較(s)

與對照組比較:1)P＜0.05;與低劑量組比較:2)P＜0.05;與中劑量組比較:3)P＜0.05

53.38±10.10 53.76±11.79 53.10±10.86 A/C(mg/g)10.64±6.55 139.88±95.60 544.51±173.28 CTGF(pg/ml)0.48±0.101) 0.53±0.111) 0.75±0.551)2)3)TGF-β1(pg/ml)0.33±0.041) 0.33±0.051) 0.66±0.521)2)3)HbA1c(%)8.39±2.29 8.26±2.28 9.34±2.30 BMI(kg/m2)25.81±3.27 25.84±4.01 25.29±4.66 Cr(μmol/L)70.31±18.28 80.85±35.73 122.89±101.432)3)BUN(mmol/L)6.23±1.51 6.90±2.15 8.74±2.912)3)LDL-C(mmol/L)3.22±0.81 3.42±0.80 3.38±1.51 TG(mmol/L)2.23±1.39 2.60±2.46 2.20±1.36 TC(mmol/L)4.70±1.00 5.31±1.00 5.15±1.72 FPG(mmol/L)年齡9.44±4.17 9.60±4.05 10.56±4.03

3 討論

DN是T2DM最常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病的主要原因之一，發(fā)病機制尚未明確，考慮由多因素共同作用產(chǎn)生，近年來人們把視線越來越多的投向了細(xì)胞因子，如轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、CTGF 等。

TGF-β 有三種異構(gòu)體，即 β1、β2、β3，在腎臟中以 β1表達(dá)最多，且主要在腎小管上皮細(xì)胞和腎小球表達(dá);TGF-β2表達(dá)數(shù)量較少;TGF-β3只表達(dá)于腎小球旁器。TGF-β1可通過影響細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的合成與降解而調(diào)節(jié)系膜細(xì)胞的生長，刺激系膜細(xì)胞合成Ⅳ型膠原，使一些ECM降解所需的酶合成減少、活性降低，最終使ECM堆積，導(dǎo)致腎小球硬化〔1〕。DN最重要的病理改變是腎小球系膜區(qū)ECM的過度沉積，目前已有大量體外實驗證實，在高糖狀態(tài)下腎臟系膜細(xì)胞中TGF-β1mRNA水平明顯增高〔2～4〕，用 TGF-β1中和抗體或 TGF-β1的反義寡核苷酸可抑制細(xì)胞肥大及ECM的堆積，因此可認(rèn)為TGF-β1是DN發(fā)展過程中重要的調(diào)節(jié)因子〔5〕。

CTGF是TGF-β1發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的下游因子，是一個富含半胱氨酸的分泌性多肽〔6〕，能與細(xì)胞表面、ECM和其他生長因子相互作用，參與ECM的合成與纖維化〔7〕。體外實驗表明，CTGF能夠誘導(dǎo)ECM蛋白合成增多，在db/db糖尿病小鼠和鏈脲佐菌素誘導(dǎo)的糖尿病大鼠的腎小球和擴張的近曲小管上，均檢測到CTGF mRNA和蛋白質(zhì)的表達(dá)增加。Mclennan等研究發(fā)現(xiàn)，CTGF通過增加基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制物(TIMP-1)的表達(dá)，抑制高糖狀態(tài)下ECM的降解，在DN的發(fā)展中發(fā)揮重要的作用〔8〕。

目前常用于檢測腎功能損害的實驗室指標(biāo)有血Cr、BUN等，而在腎損害早期，用常規(guī)的檢測方法難以判斷腎損害的情況。本實驗結(jié)果顯示，在正常白蛋白尿的T2DM患者中血BUN、Cr水平與微量白蛋白尿的患者并無顯著差異。為了及早發(fā)現(xiàn)由T2DM引起的早期腎功能損害，及早進行干預(yù)以逆轉(zhuǎn)或延緩腎臟功能損害，臨床迫切需要一些靈敏度高、特異度好的檢測指標(biāo)，以便于幫助臨床早期診斷和治療腎臟疾病。

上世紀(jì)80年代，Mogensen等確立了以尿白蛋白排泄率(UAER)為基礎(chǔ)的DN 5期分類法，并一直沿用至今。但UAER有一定的局限性，UAER測定穩(wěn)定性差，測定結(jié)果受飲食、尿量、血壓、血脂等多因素的影響〔9〕。目前臨床實驗證實，ACR可代替24 h尿蛋白定量的測定，作為預(yù)測尿液蛋白排泄的良好指標(biāo)〔10〕。本實驗顯示，隨 DN 進展，血 TGF-β1、CTGF 水平逐漸升高，且與ACR呈正相關(guān)。本實驗也提示糖尿病時TGF-β1、CTGF的升高早于ACR，血清TGF-β1、CTGF可能成為診斷更早期DN新的敏感指標(biāo)，(pro)renin receptor(PRR)、Astilbin等可特異性阻斷TGF-β1及CTGF的試劑的研發(fā)有可能成為防治DN的新藥物〔11，12〕。

1 Perkins BA，F(xiàn)icociello LH，Silva KH，et al.Regression of microalbuminuria in type 1 diabetes〔J〕.N EngI J Med，2003;348(23):2285-93.

2 劉義明.血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1、Ⅳ型膠原對糖尿病腎病的影響〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2005;12(12):1703-4.

3 陳娟娟.血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1和層黏連蛋白在2型糖尿病腎病早期診斷中的應(yīng)用價值〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010;13(8):1989-91.

4 Chen S，Hong SW，Iglesias-dela Cruz MC，et al.The key role of the transforming growth factor-beta system in the pathogenesis of diabetic nephropathy〔J〕.Ren Fail，2001;23(3/4):471-81.

5 Bradham DM，Iqarashi A，Potter RL，et al.Connective tissue growth factor:a cysteine-rich mitogen secreted by human vascular endothelial cells is related to the SRC-induced immediate early gene product CEF-10〔J〕.J Cell Biol，1991;114(6):1285-94.

6 Kanesaki Y，Suzuki D，Uehara G，et al.Vascular endothelial growth factor gene expression is correlated with glomerular neovascularization in human diabetic nephropathy〔J〕.Am J Kidney Dis，2005;45(2):288-94.

7 Pfeiffer A，Middelberq-Bisping K，Drewes C，et al.Elevated plasma levels of transforming growth factor-beta 1 in NIDDM〔J〕.Diabetes Care，1996;19(10):1113-7.

8 Yang M，Huang H，Li J，et al.Tyrosine phosphorylation of the LDL receptor-related protein(LRP)and activiation of the ERK pathway are required for connective tissue growth factor to potentiate myofibroblast differentiation〔J〕.FASEB J，2004;18(15):1920-1.

9 安 娜，劉惠蘭，王 英.2型糖尿病腎病大鼠腎小管間質(zhì)病變及TGF-β1、HGF和CTGF表達(dá)的變化及意義〔J〕.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008;29(3):315-20.

10 陳慶書，楊 萍，張倫軍，等.隨機尿蛋白定量在蛋白尿檢測中的應(yīng)用價值〔J〕.中華全科醫(yī)學(xué)，2009;7(12):1366-7.

11 Huang J，Matavelli LC，Siragy HM.Renal(pro)renin receptor contributes to development of diabetic kidney disease through transforming growth factor-β1-connective tissue growth factor signalling cascade〔J〕.Clin Exp Pharmacol Physiol，2011;38(4):215-21.

12 Li GS，Jiang WL，Yue XD，et al.Effect of astilbin on experimental diabetic nephropathy in vivo and in vitro〔J〕.Planta Med，2009;75(14):1470-5.