劉吉平

(湖南省邵陽市中心醫(yī)院 湖南邵陽 422000)

人體口腔頜面部因毫無遮攔,很容易因碰撞而引起創(chuàng)傷,嚴(yán)重者則會導(dǎo)致骨折,更甚者引起腦震蕩或者身亡。我們就我院近5年內(nèi)收治的200例口腔頜面創(chuàng)傷骨折患者進行回顧性觀察及分析其致病原因及病理特征,對這一類的病的臨床治療做出總結(jié)。

1 臨床資料

200例患者中,男108例,女92例;年齡最小的16歲,最大56歲,平均32歲,患者以青壯年居多,占據(jù)比例59%。致病因素又以交通事故最多,共計152例占76%,其余因硬物撞擊者32例,不慎跌落者16例。其中10例患者鼻骨骨折,10例患者額骨骨折,10例患者眼眶內(nèi)骨骨折,20例患者顴骨、上頜骨兩處骨折,24例患者上、下頜骨兩處骨折,40例患者顴骨與上、下頜骨三處骨折。

2 治療方案

2.1 基本原則

國際內(nèi)固定研究學(xué)會于1958年提出了解剖復(fù)位、堅固固定、無刨外科和早期功能運動4項骨折治療的基本準(zhǔn)則,1968年頜面外科開始遵照這4項原則,通過40多年的臨床實踐,堅固內(nèi)固定技術(shù)得到醫(yī)學(xué)界廣泛好評與應(yīng)用。這使得頜面外科手術(shù)完成了一個跨越,不僅縮短了治療期,減少了并發(fā)癥,而且減少了患者對頜間固定的依賴,允許患者早期下頜功能活動,治療效果得到階段性的提高。

2.2 防止休克

此類創(chuàng)傷常會傷及顱腦,引起身體大動靜脈破裂導(dǎo)致短時間內(nèi)大量出血。充分判斷患者出血量,第一時間對患者輸血,并及時施行外科手術(shù)進行止血,同時降低患者顱內(nèi)壓力,防止患者休克死亡。

2.3 抗呼吸道阻塞

傷及顱腦的患者常有嘔吐、神志模糊等現(xiàn)象,而頜骨骨折患者的口鼻腔及周圍骨質(zhì)空腔常會出血。我們首先清理口腔內(nèi)的血液和嘔吐物。而下頜骨骨折會導(dǎo)致頦舌骨肌、下頜舌骨肌后縮,引起舌后墜而窒息,必要時切開氣管,保持呼吸道暢通,本組200例患者有70%進行緊急氣管切開以防患者窒息。1例由于傷勢過重,切開氣管后大量出血不止導(dǎo)致死亡。

表1 200例頜面骨骨折患者手術(shù)切口選擇[例(%)]

2.4 多科聯(lián)診

由耳鼻喉科對需要切開氣管的患者進行緊急氣管切開術(shù)。傷及顱腦的患者要及時進行頭顱CT檢查,需要施行開顱手術(shù)的患者者及時聯(lián)合腦科醫(yī)生。對于頜面部有明顯軟組織創(chuàng)傷的患者,由口腔頜面外科醫(yī)生進行清創(chuàng)縫合及簡單頜骨骨折固定,防止患者傷口血流不止。本組198例患者在本院多科室的聯(lián)合救治下,療效明顯,術(shù)后無后遺癥發(fā)生。

2.5 頜骨骨折的治療方法

頜骨骨折分開放性與閉合性2種,治療前要保證患者各項生命體征指數(shù)穩(wěn)定。不穩(wěn)定者則進行簡單的頜骨復(fù)位固定,對大量出血的傷口進行止血。對于開放性頜骨骨折采取清創(chuàng)傷口,及時進行頜骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù),將各骨片置與原位,恢復(fù)面部外形。對于閉合性頜骨骨折,先進行顱腦檢查治療,待血腫消退,再切開頜骨,將移位的骨折片復(fù)位、內(nèi)固定,縫合傷口。本組1例下頜骨骨折并發(fā)嚴(yán)重腦挫裂傷患者因未能及時行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù),各頜骨骨片不能正常咬合,日常生活非常不便。

2.6 下頜手術(shù)切口選擇

手術(shù)切口選擇的原則是盡可能的利用原外傷創(chuàng)口,減少附加切口。最主要還是依據(jù)骨折的種類和采用的術(shù)式來決定的,切口要最大范圍的顯露骨折部位,便于手術(shù)人員觀察操作,同時還需考慮美觀及減少副損傷。

3 治療結(jié)果

3.1 本組患者手術(shù)切口(表1)

3.2 結(jié)果

頜骨骨折病例中下頜骨骨折的患者最多,占60%,其余分別為鼻骨,顴骨,上頜骨。近年來很多醫(yī)者建議采用手術(shù)開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)來治療頜骨骨折,通過實踐表明,此術(shù)能很好的重建咬合功能,恢復(fù)骨骼張口度,且對患者面部基本沒有造成手術(shù)創(chuàng)傷,很好的達到了患者的治療要求[2]。本組200例頜骨骨折中198例采用切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù),固定材料采用鈦板、鈦釘,利于口腔內(nèi)的清潔衛(wèi)生,早期便可進食,有利于攝入營養(yǎng),由此手術(shù)適應(yīng)證很廣,而內(nèi)固定的鈦釘可以不用拆除,放置鈦板的切口一般選擇在下瞼緣、口內(nèi)前庭溝黏膜等,較隱蔽有能有效展露手術(shù)視野,對復(fù)合性骨折的治療有諸多優(yōu)勢,手術(shù)治療取得良好效果。

4 臨床討論

4.1 頜面骨骨折的發(fā)病年齡及致傷原因

頜面骨骨折在臨床上比較常見,占全身所有骨折的3.5%左右,好發(fā)于青壯年。本組200例資料中,20～39歲青壯年患者占59%,明顯高于其它年齡段病人所占比例,而51歲以上的中老年患者只占8.7%,數(shù)量大大低于青壯年患者,這與青壯年生活節(jié)奏較快,社會活動頻繁,精力旺盛,情緒容易激動等因素有關(guān),尤其是男性青壯年,醉酒后容易造成交通事故或者打架斗毆事件,所受容易受創(chuàng)傷。而中老年人經(jīng)驗豐富,社會活動少,生活節(jié)奏相對較慢,心理素質(zhì)又較好。這大大降低了患病的幾率。頜面骨骨折的致傷原因,曾經(jīng)主要是因為打架斗毆、高空墜落和大型機械撞傷,隨著人民生活水平的提高,機動車輛也是逐年增加,交通事故已然成了頜面骨骨折的最主要的致傷原因。本組患者致病因素已交通事故最多,共計152例占76%,其余因硬物撞擊者32例,不慎跌落者16例。由此可見,加強交通管理,遵守交通法制法規(guī),維護好社會治安是減少頜面骨骨折行之有效的方法之一。

4.2 頜面骨骨折的治療

頜面骨骨折的類型多種多樣,根據(jù)不同類型骨折設(shè)計不同的手術(shù)切口是很有必要的,其中最常見的是下頜骨骨折型。我們體會到單純下頜骨骨折或者單純上頜骨骨折切口選擇在口腔內(nèi)前庭溝為佳,它既能提供良好手術(shù)視野,又能避免面部遺留手術(shù)疤痕。但是由于組成面部的骨形態(tài)不規(guī)則,骨縫多,在受到外力打擊后,常出現(xiàn)嚴(yán)重移位的多發(fā)性骨折。有學(xué)者指出冠狀切口+下瞼緣切口+上頜前庭溝切口是治療面中部骨折首選和必要的手術(shù)切口。本組資料對于面中部復(fù)雜的骨折,尤其是合并顴骨骨折,采用口內(nèi)切口與冠狀切口結(jié)合,不僅有良好的手術(shù)視野,而且可以重新恢復(fù)眶一上頜一顴骨復(fù)合體的垂直軸及水平軸,達到三維方向復(fù)位,其切口設(shè)計在發(fā)際內(nèi),面部無遺留創(chuàng)傷疤痕,相對受患者歡迎。對于合并眶底骨折,同時伴有骨質(zhì)缺損、眼球后縮的病例,我們采用人工材料充填、修復(fù)眶底、恢復(fù)眼位,達到滿意的效果。

以往對頜面骨骨折的治療大多采用不銹鋼絲、不銹鋼板進行內(nèi)固定,牙弓夾板彈力牽引復(fù)位,頜間結(jié)扎等,療效不佳還存在著許多缺點。近年來由于微型鈦板的廣泛應(yīng)用,使骨折患者住院治療的人數(shù)急速增加。1995年到2004年,頜面骨骨折住院患者占總體住院患者的比例從4.59%上升到13.94%,原因一是頜面骨骨折患者確實逐年增加,原因二是隨著新型材料的產(chǎn)生,可以對各種類型的骨折進行堅強內(nèi)固定,它不僅彌補了以往骨折治療中的缺點,同時還可以獲得良好的解剖復(fù)位和咬合關(guān)系,早期恢復(fù)口腔功能,使得骨折的治療更趨于合理化、人性化。

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