劉曉川

(寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院 長沙 410600)

社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,尤其是現(xiàn)代交通工具的日益增多以及老百姓出行率的日益增長,以交通事故為代表的意外傷害事件近年來呈現(xiàn)上升態(tài)勢,這直接導(dǎo)致重度創(chuàng)傷患者的持續(xù)增長[1]。我國正處于快速工業(yè)化的中期,全國每年因交通事故導(dǎo)致的重度創(chuàng)傷數(shù)量居高不下,因交通事故致殘的數(shù)量也十分龐大。醫(yī)學(xué)上將嚴(yán)重創(chuàng)傷定義為一種致傷因素的作用下多部位或多系統(tǒng)器官的受傷,且出現(xiàn)嚴(yán)重傷或致殘,以ISS≥16分視為嚴(yán)重受傷[2]。骨折是嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的最為直接,也是最常見的后果,但目前學(xué)界在如何治療和什么時(shí)機(jī)治療重度創(chuàng)傷的骨折目前還存在意見不統(tǒng)一的爭論[3]。本文筆者結(jié)合所在醫(yī)院的便利條件對(duì)重度創(chuàng)傷患者的骨折治療方式及最佳治療時(shí)間進(jìn)行的分析探討,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

參照簡明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估傷情,以ISS≥16或AIS≥3作為遴選病例標(biāo)準(zhǔn),回顧性分析2009年2月至2010年6月我院骨科收治的重度創(chuàng)傷骨折的病例112例,骨折形式為四肢骨折,年齡16～60歲。依據(jù)手術(shù)時(shí)期不同分為A、B、C組。A組行急診手術(shù)38例,男23例,女15例,平均年齡33.2歲;B組7d～14d后手術(shù)21例,男15例,女6例,平均年齡31.6歲;C組14d～60d后手術(shù)53例,男34例,19例,平均年齡36.4歲。3組年齡、性別等無明顯差異,不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

A組為開放式骨折,一般多在腦外、胸外等部位,行急診骨折手術(shù)治療。其中股骨下段骨折13例,行髓內(nèi)針和AO鋼板固定;脛腓骨骨折18例,行AO鋼板固定;3例尺橈骨骨折和2例肱骨中段骨折均行普通鋼板固定;2例髕骨骨折行合金鋼板固定。解剖復(fù)位35例;B組行簡單手法復(fù)位石膏固定。急診清除顱內(nèi)血腫,對(duì)胸腹腔大出血手術(shù)止血。傷后7d～14d生命趨于平穩(wěn)后再行骨科手術(shù)。復(fù)位13例;C組為ISS≥20,傷情程度屬極為嚴(yán)重,行骨折切開復(fù)位,傷后14～60d再行骨科手術(shù)。手術(shù)耗時(shí)1～3h,48例解剖復(fù)位。無死亡病例。

表1 ABC3組治療結(jié)果比較情況

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多因素分析。以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

以手術(shù)時(shí)期作為區(qū)別依據(jù)的ABC3組治療結(jié)果比較情況,見表1。

由表1可以看出,A組與B組對(duì)比無顯著差異,不具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但C組與A組、B組對(duì)比差異明顯,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的關(guān)鍵意義

前面提到過,現(xiàn)代交通工具增多以及大量高層建筑的涌現(xiàn),導(dǎo)致創(chuàng)傷的發(fā)病率也相應(yīng)的增加,這也是造成嚴(yán)重骨折的患者增多,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷危機(jī)患者的生命,因此,提高以骨折治療為代表的創(chuàng)傷搶救水平對(duì)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要課題。Gao[4]認(rèn)為創(chuàng)傷后診斷處理是否及時(shí)往往比傷情本身更影響生存率。本文研究亦發(fā)現(xiàn),早期手術(shù)治療對(duì)促進(jìn)骨折復(fù)位有著重要的聯(lián)系。因?yàn)樵缙谛迈r骨折,復(fù)位及固定容易,解剖復(fù)位率高,手術(shù)用時(shí)短,且可避免長時(shí)間肢體外固定,便于早期功能鍛煉,促進(jìn)全身恢復(fù)。本文表1也可以看出,前14d(A組和B組)行切開復(fù)位者解剖復(fù)位率達(dá)92.3%和87.6%,肢體功能趨于正常接近90%,而拖延至60d后手術(shù)(C組)治愈率僅為61.8%,因?yàn)橹饕中g(shù)過晚大量骨癡形成,給手術(shù)帶來困難,不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。通過表1及臨床對(duì)重度創(chuàng)傷患者搶救無效原因的分析推斷,早期手術(shù)治療對(duì)治療重度創(chuàng)傷患者的骨折具有明顯的優(yōu)越性。此外,早期手術(shù)治療骨折還可減少呼吸管窘迫綜合癥,脂肪栓塞等并發(fā)癥。因而是非常必要的。

3.2 骨折手術(shù)方式選擇

開放性骨折或骨折損傷血管及周圍神經(jīng)引起休克和癱瘓者原則上應(yīng)與腦、胸、腹外科手術(shù)同步進(jìn)行,在一次麻醉下完成手術(shù)。一方面嚴(yán)格清創(chuàng)、預(yù)防感冒;另一方面有效止血,探查血管損傷情況,這是整體治療所必須的。同時(shí)做骨折內(nèi)固定,術(shù)式選擇應(yīng)簡單有效,盡量減少手術(shù)創(chuàng)傷,縮短手術(shù)時(shí)間。對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷較大,出血多的骨折(股骨粗隆間及踝上粉碎骨折),不必勉強(qiáng)復(fù)位內(nèi)固定,避免引起休克而加速死亡?？蓛H行清創(chuàng)及外固定,留待后期手術(shù)。閉合性骨折(如C組)如果不合并筋膜間隔綜合征、血管損傷、不能復(fù)位的大關(guān)節(jié)脫位等,不主張一定在24h內(nèi)手術(shù)[5]。因?yàn)閭麊T到急診室時(shí)常處于嚴(yán)重休克,甚至呼吸循環(huán)衰竭狀態(tài),生命垂危。多次搬動(dòng)拉傷傷員勢必加重病情,增加搶救難度。尤其較復(fù)雜的骨折,手術(shù)時(shí)間長,創(chuàng)傷大,出血多,對(duì)已脆弱的微循環(huán)不利。可直接危及生命,此類患者在救治頭胸腹外傷的同時(shí)應(yīng)施以有效的制動(dòng),待病情穩(wěn)定后仍應(yīng)及早施行內(nèi)固定。

從世界范圍內(nèi)對(duì)重度創(chuàng)傷搶救水平現(xiàn)狀來看,“手術(shù)黃金1h”是救治諸如骨折等重度創(chuàng)傷的關(guān)鍵時(shí)刻[6]。本文研究的早期治療骨折以及急診治療骨折方式在治愈骨折上的顯著優(yōu)勢也證實(shí)了這一點(diǎn)。而要充分利用好“手術(shù)黃金1h”,必須對(duì)從醫(yī)護(hù)人員、急救車司機(jī)、患者及患者家屬到社會(huì)公眾進(jìn)行重度創(chuàng)傷黃金搶救時(shí)間方面的培訓(xùn)和知識(shí)宣教,只有這才能最終降低嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折的致殘率,提高骨折的治愈率。

[1] 吳啟月.重度創(chuàng)傷患者的骨折愈合及手術(shù)治療時(shí)機(jī)選擇[J].臨床醫(yī)學(xué),2010(8):121～123.

[2] Cornwell EE,Chang DC,Phillips J,et al.Enhanced trauma program commitment at a level I trauma center:effect on the process and outcome of care[J].Arch Surg,2006,138:838～843.

[3] 沈岳,蔣妖光.實(shí)用創(chuàng)傷救治[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:62.

[4] Gao JM.A clinical analysis of 94 cases with fatal trauma[J].Chin J Traumatol,2003,20(50):53～54.

[5] Changming C.Patients with severe traumatic fracture healing and surgery timing selection[J].China Foreign Medical Treatment,2010:167～169.

[6] 彭朝林.重度創(chuàng)傷患者的急救措施淺析[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2011(8):51～53.