王海英 高雅萍 王立書(shū) 陳麗萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光參差的驗(yàn)配

王海英 高雅萍 王立書(shū) 陳麗萍 朱嫦娥 王翠英/文

屈光不正已成為全球日益關(guān)注的公共衛(wèi)生健康問(wèn)題，并且已經(jīng)納入WHO的“視覺(jué)2020”計(jì)劃。流行病學(xué)調(diào)查表明，屈光不正的患病率逐年上升，屈光參差作為屈光不正的一種特殊形式，卻往往被忽視。

屈光參差是指兩眼屈光度不同，其程度或性質(zhì)有一定差別[1]。屈光參差是影響雙眼視功能、導(dǎo)致兒童弱視的常見(jiàn)原因之一[2，3]。屈光參差性弱視發(fā)病隱秘不易被發(fā)現(xiàn)，在臨床上容易造成漏診，貽誤治療時(shí)機(jī)。屈光參差會(huì)引起眼睛諸多方面的變化，其中包括立體視不同程度的下降[4,5]、弱視[6]、對(duì)比敏感度的改變[7]、視野中央MVEP的潛伏期延長(zhǎng)和振幅下降[8]、視乳頭旁RNFL厚度的增加[9]以及視神經(jīng)盤(pán)面積的減小[10]等等。

不同人員調(diào)查的各國(guó)的屈光參差發(fā)病率從3.79%到21.8%不等，但是共同的觀點(diǎn)是屈光參差的發(fā)病率隨年齡的增加而提高[11～13]?？蚣苎坨R矯正屈光參差仍是最常用的方法，但是多數(shù)從業(yè)人員在屈光參差患者不適應(yīng)眼鏡時(shí)，還是單純降低度數(shù)來(lái)求得適應(yīng)，以犧牲雙眼視為代價(jià)。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，屈光參差的矯治也有了更多方式的選擇，如何根據(jù)具體的情況為患者確立最佳的矯治方案也是患者關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

1 屈光參差與不等像

1.1 屈光參差的分類(lèi)

不同類(lèi)型屈光參差對(duì)視網(wǎng)膜像大小有影響。屈光參差配鏡矯正時(shí)視網(wǎng)膜像大小與眼本身屈光不正性質(zhì)因素有關(guān)[14]，屈光參差可以分為軸性、屈折性和混合性3種。

1.1.1 軸性

佩戴眼鏡時(shí)，如果是軸性屈光不正，按Knapp法則，矯正眼鏡戴在眼前焦點(diǎn)位置（角膜頂點(diǎn)前15.7mm）時(shí)，則不論此眼是遠(yuǎn)視性或近視性，也不論其屈光不正度是多少，遠(yuǎn)方物體在視網(wǎng)膜影像大小和正視眼相同，因而不存在戴矯正眼鏡后視像大小不等的問(wèn)題（如圖1所示）。

圖1 軸性屈光不正矯正眼鏡戴在眼前焦點(diǎn)位置時(shí)的視網(wǎng)膜像

即軸性屈光不正時(shí)矯正眼鏡的相對(duì)放大倍率為1。根據(jù)公式

但實(shí)際上，眼鏡很難準(zhǔn)確放在前焦點(diǎn)位置，眼的前焦點(diǎn)是像不變化的位置，如果在前焦點(diǎn)和角膜之間，則凸透鏡在視網(wǎng)膜上像的相對(duì)放大倍率小于1，凹透鏡則相對(duì)放大倍率大于1。這可由公式計(jì)算出，L為眼鏡片后頂點(diǎn)（像主點(diǎn)）至眼物側(cè)主點(diǎn)距，眼的物側(cè)主點(diǎn)角膜頂點(diǎn)后方1.35mm處，f為眼的前焦點(diǎn)距離17.05mm，D為矯正眼鏡屈光度。

1.1.2 屈折性

眼球軸長(zhǎng)正常時(shí)，屈光不正產(chǎn)生的原因是屈光介質(zhì)折射力差異所致（如圖2所示）。物側(cè)主點(diǎn)是視網(wǎng)膜像不變化的位置，所以近視性矯正眼鏡的放大倍率總小于1，是縮小的，恰與軸性屈光不正相反。屈折性屈光不正的相對(duì)放大率用下面的公式計(jì)算

圖2 屈折性屈光不正透鏡位于物側(cè)主點(diǎn)前時(shí)視網(wǎng)膜上像的相對(duì)放大倍率

公式（1）和公式（2）的不同說(shuō)明，軸性屈光不正和屈折性屈光不正如果所戴的矯正眼鏡屈光度相等，鏡—眼距相同，其放大倍率卻不相同。

但由于屈光不正的軸性或曲折性分類(lèi)在普通檢測(cè)中很困難，且又常常是共存的，同時(shí)視像不等又與心理等其他因素有關(guān)，所以一些專(zhuān)業(yè)人員認(rèn)為臨床測(cè)值與理論值常不一致。這也說(shuō)明相對(duì)放大率在實(shí)際應(yīng)用時(shí)要作具體分析，靈活應(yīng)用。

1.2 影響視網(wǎng)膜物像大小的其他因素

1.2.1 配鏡矯正后視網(wǎng)膜像大小與鏡片位置、屈光度、片形因素的關(guān)系

矯正眼鏡的屈光度放大倍率的最常用的計(jì)算公式：

D為矯正眼鏡屈光度，d值是眼鏡與眼的光學(xué)系統(tǒng)的間距，其起點(diǎn)位置為鏡片的后頂點(diǎn)，對(duì)終點(diǎn)的看法各異，有的主張以眼的第一結(jié)點(diǎn)為終點(diǎn)，或以眼第一主點(diǎn)為終點(diǎn)，或入射光瞳中心為終點(diǎn)。為了便于說(shuō)明問(wèn)題，以矯正眼鏡片的第二主點(diǎn)到眼球的第一節(jié)點(diǎn)間距離作為d值。如眼鏡戴于眼角膜前12mm處，則：d=12+7.332=19.332mm

矯正眼鏡的形式放大倍率最常用的計(jì)算公式

式中t為鏡片中央厚度，n為鏡片玻璃折射率，D為眼鏡片前表面屈光度。

根據(jù)這一公式可直接計(jì)算出不同屈光度及不同片形因素的眼鏡所造成的視網(wǎng)膜像差，同時(shí)，說(shuō)明一副眼鏡盡管鏡度相同，若其形式或厚度不同，會(huì)引起視網(wǎng)膜像的大小不等，從而使戴鏡者出現(xiàn)眼脹、頭暈、視疲勞甚至復(fù)視等癥狀。臨床上常見(jiàn)到有的患者一副眼鏡已戴了十余年、甚至幾十年未換過(guò)，一旦換鏡，即使相同鏡度也常訴有上述不適。由此可見(jiàn)，鏡片形式、折射率、厚度等改變導(dǎo)致像大小的變化是不可忽視的原因。另外，兩眼因屈光參差導(dǎo)致像大小嚴(yán)重不等，使患者難以戴用時(shí)，也可在保持（或基本保持）左右眼鏡片屈光度的同時(shí)，改變鏡片厚度和前表面屈光度，即片形因素以縮小左右眼像放大倍率差距，至少使該值在患者能容忍范圍（一般差值到達(dá)1%～2.5%即可），這即是等像眼鏡設(shè)計(jì)原理。

1.2.2 解剖因素

兩眼視網(wǎng)膜上感光細(xì)胞分布不同，雖然光學(xué)成像完全相同，但視覺(jué)中樞受到的刺激量不同亦可產(chǎn)生像差。日本粟屋忍的外界物體感應(yīng)過(guò)程模式圖（圖3）和引起影像不等要素圖（圖4）顯示：通過(guò)視覺(jué)系統(tǒng)傳至大腦皮層中樞形成的皮質(zhì)像，特別是指在高級(jí)中樞作用下形成的融合像之前的最終印象，其有效大小、形狀受鏡片倍率、眼光學(xué)系倍率P及中樞過(guò)程（含心理過(guò)程）倍率的影響而決定。因此同一物體在兩眼中所成像的比為：

S為鏡片倍率，P為眼光學(xué)系倍率，E為中樞過(guò)程倍率

圖3 日本粟屋忍的外界物體感應(yīng)過(guò)程模式圖

圖4 引起影像不等要素圖

這說(shuō)明除上述因素外，視覺(jué)高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)如調(diào)節(jié)、輻輳以及精神心理因素都對(duì)中樞過(guò)程倍率而有不容忽視的影響。由此也說(shuō)明像差引發(fā)癥狀有其個(gè)體的差異。

2 屈光參差的矯治

2.1 框架眼鏡

由于屈光參差多數(shù)為軸性[15]，矯正時(shí)如將透鏡的第二主點(diǎn)置于眼的前焦點(diǎn)平面上，則視網(wǎng)膜上物像的大小和正視眼的像相等，這稱(chēng)為Knapp法則。但實(shí)際上鏡片的第二主點(diǎn)很難準(zhǔn)確置于眼的前焦點(diǎn)平面上，故屈光參差患者兩眼視網(wǎng)膜物像不等。一般的觀點(diǎn)為普通框架眼鏡允許相差2.00D～2.50D，≥3.00D雙眼物像大小差別明顯，便不被患者接受，因此配戴框架眼鏡常以相差2.50D為界限。

由于兒童有較大的適應(yīng)性和可塑性，對(duì)普通的框架眼鏡能較好地接受，可以在試鏡時(shí)根據(jù)需要處方，對(duì)6.00D以下的屈光參差應(yīng)積極行全矯正或盡量接近全矯正，而不應(yīng)受不超過(guò)2.50D的原則所束縛。熊端華等對(duì)144例屈光參差>3D足矯配鏡者觀察發(fā)現(xiàn)，屈光參差≤6D者,其耐受性及視功能較好，年齡＜12歲最佳。尹忠貴對(duì)8所幼兒園所有屈光參差兒觀察發(fā)現(xiàn)均戴用框架眼鏡完全矯正，接受良好，其中最大的1例達(dá)到6.25DS。

2.2 角膜接觸鏡

用角膜接觸鏡矯正屈光參差的效果最為明顯，由于接觸鏡戴在角膜表面，因此其物像大小接近于正視眼，并且在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)不產(chǎn)生棱鏡效應(yīng)，所以它能矯正中高度的屈光參差。對(duì)單眼無(wú)晶狀體的屈光參差更為滿(mǎn)意。高透氧硬性角膜接觸鏡(RGP)是第三代隱形眼鏡，與傳統(tǒng)軟性角膜接觸鏡相比具有更好的透氧性、抗沉淀性，并且由于通過(guò)隱形眼鏡——淚液——角膜這一新的光學(xué)系統(tǒng)發(fā)揮淚液透鏡效應(yīng)，較好地矯正角膜散光，提供更清晰的像質(zhì)。王曉莉等將診斷為屈光參差性弱視并已進(jìn)行了半年以上正規(guī)弱視治療無(wú)效的44例患者分為兩組，一組配戴RGP，另一組繼續(xù)配戴框架眼鏡，戴鏡后兩組同時(shí)輔以遮蓋等弱視綜合治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)RGP組矯正視力優(yōu)于框架眼鏡組，且RGP組治療弱視的有效性高于框架眼鏡組，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 屈光手術(shù)

準(zhǔn)分子激光手術(shù)治療屈光參差的作用是通過(guò)對(duì)一眼或雙眼角膜進(jìn)行切削，減少其屈光度和屈光參差程度，較符合眼的生理狀態(tài)，使其產(chǎn)生的物像放大率之差達(dá)到最小，不會(huì)出現(xiàn)明顯的雙眼影像大小不等，使融合功能加強(qiáng)。

隨著準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)的發(fā)展，其對(duì)成人近視性屈光參差的治療有其不可替代的作用。手術(shù)直接作用于角膜，避免了光學(xué)像差，提高視力、改善立體視。準(zhǔn)分子激光手術(shù)應(yīng)用于兒童及青少年，是最近提出的一種治療屈光參差性弱視的方法。Autrata等[16]和Phillips等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)屈光參差性弱視患者選擇手術(shù)治療后的視力及雙眼視功能（用融合功能和立體視評(píng)價(jià)）均優(yōu)于應(yīng)用傳統(tǒng)的框架眼鏡和接觸鏡矯正者。另外，有一些患者已經(jīng)完成弱視的治療，但是不能接受框架眼鏡和接觸鏡矯正，對(duì)他們施行屈光手術(shù)后也發(fā)現(xiàn)視力和雙眼視功能有不同程度的提高[18]。分析其原因可能是由于術(shù)后去掉了高度鏡片，避免了光學(xué)像差，術(shù)后黃斑區(qū)影像增大，因而使視功能得以改善。但是對(duì)于兒童屈光參差的手術(shù)時(shí)機(jī)、病例選擇、術(shù)后弱視治療及療效觀察等問(wèn)題，有待于我們?cè)谂R床實(shí)踐中進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，我們建議在臨床屈光參差配鏡時(shí)并不應(yīng)首先考慮雙眼屈光參差量的大小，而應(yīng)以病人主觀接受程度為主，對(duì)屈光參差的驗(yàn)配不應(yīng)只單純地考慮框架眼鏡的矯正，可以用角膜接觸鏡來(lái)減小雙眼視網(wǎng)膜物像的大小的差別，減少棱鏡效應(yīng)，對(duì)不能使用角膜接觸鏡的人群，在驗(yàn)配框架眼鏡時(shí)，應(yīng)根據(jù)眼鏡放大率公式對(duì)雙眼鏡片的基弧、中心厚度、折射率以及后頂點(diǎn)距離等進(jìn)行調(diào)整，盡量使雙眼視網(wǎng)膜成像的大小接近，以達(dá)到又清晰又舒適的雙眼視覺(jué)。

[1]李鳳鳴.眼科全書(shū)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.2571

[2]Weakley DR. The association between nonstrabismic anisometropia, amblyopia, and subnormal binocularity.Ophthalmology 2001; 108:163～171

[3]Ng JS, Yu CB, Chen YY, et al. Effects of anisometropia on binocularity. J Pediatr Ophthalmol Strabis 2001; 38:325～326

[4]亢曉麗，許賀，郭秀榮等.兒童屈光參差與弱視、立體視相關(guān)性的研究.中國(guó)實(shí)用眼科雜志，2004，22（7）520～521

[5]Oguz H，Oguz V.The effects of experimentally reduced anisometropia on stereopsis.J Pedlar Ophthalmol Strabismus，2000，37(4)：214～218

[6]Carolyn WU,David G,Hunter.Amblyopia:Diagnostic and Therapeutic Options Am J Ophthalmol.2006,141(1):175～84

[7]鮑連云.屈光性弱視與屈光參差性弱視對(duì)比敏感度變化的比較眼科研究2001，4：147～149

[8]余敏忠.屈光參差性弱視眼的多焦視覺(jué)誘發(fā)電位特征中華眼底病雜志2000,3：27～29

[9]Yoon SW, Park WH, Baek SH et al Thicknesses ofmacular retinal layer and peripapillary retinal nerve fiber layer in patients with hyperopic anisometropic amblyopia.Korean J Ophthalmol. 2005,19(1):62～67

[10]Lempert P.The axial length/disc area ratio in anisometropic hyperopic amblyopia:ahypothesis for decreased unilateral vision associated with hyperopic anisometropia. Ophthalmology.2004 ,111(2):304～8

[11]Dorothy S. P. Fan, Dennis S. C. Lam, Robert F.Lam,et al Prevalence, Incidence, and Progression of Myopia of School Children in Hong kong . Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004,45(4): 1071～1075

[12]Cheng CY, Yen MY, Lin HY et al Association of ocular dominance and anisometropic myopia.Invest Ophthalmol Vis Sci.2004 ,45(8):2856～60

[13]Wickremasinghe S, Foster PJ, Uranchimeg D, et al Ocular biometry and refraction in Mongolian adults. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004 ,45(3):776～83

[14]宋慧琴.屈光不正者戴矯正眼鏡的不等像.中國(guó)眼鏡科技雜志，2008，9：63～65

[15]王海英，趙堪興，鄭曰忠等.天津市3～15歲兒童屈光參差與立體視的調(diào)查分析.眼科新進(jìn)展,2006,26(12):934～937

[16]Autrata R, Rehurek J. Laser-assisted subepithelial keratectomy and photorefractive keratectomy vs conventional treatment of myopic anisometropic amblyopia in children.J Cataract Refract Surg, 2004,30:74～84

[17]Phillips CB, Prager TC, McClellan G, et al. Laserin situ keratomileusis for treated anisometropic amblyopia in awake,autofixating pediatric and adolescent patients. J Cataract Refract Surg, 2004,30:2522～2528

[18]Paysse EA, Coats DK, Hussein MA, et al.Long-term outcomes of photorefractive keratectomy for anisometropic amblyopia in children. Ophthalmology, 2006,113:169～176

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)