褚仁遠(yuǎn) 鐘立/文

科學(xué)防治青少年近視

褚仁遠(yuǎn) 鐘立/文

屈光不正是最常見(jiàn)的眼科異常，尤以近視最為常見(jiàn)，不僅影響視覺(jué)功能與視覺(jué)質(zhì)量，而且對(duì)社會(huì)的影響也十分顯著。中國(guó)人近視患病率遠(yuǎn)高于其他種族，估計(jì)在33%左右，在局部地區(qū)甚至已達(dá)到流行的程度,尤以青少年近視最為普遍。

最近由教育部、國(guó)家體育總局及衛(wèi)生部等6個(gè)部門共同組織的全國(guó)學(xué)生體質(zhì)與健康調(diào)研結(jié)果顯示：7歲～12歲、13歲～15歲、16歲～18歲以及19歲～22歲4個(gè)年齡段的視力不良檢出率分別為40.89%、67.33%、79.20%和84.72%。低年齡組的視力不良檢出率增長(zhǎng)非常明顯，在7歲的小學(xué)生中，視力不良的人數(shù)較2005年增長(zhǎng)了10%左右。

人眼的屈光狀態(tài)隨著生長(zhǎng)發(fā)育、年齡的變化而有所改變，正常情況下，嬰幼兒出生后不久都處于遠(yuǎn)視狀態(tài)，隨著生長(zhǎng)發(fā)育，眼軸逐漸延長(zhǎng)，逐漸趨于正視，在學(xué)齡前基本達(dá)到正視，這個(gè)過(guò)程稱之為“正視化”。如果過(guò)度正視化，眼軸過(guò)度延長(zhǎng)，即發(fā)生“近視”。反之，正視化不足則為“遠(yuǎn)視”。若以正視為中心，坐標(biāo)的兩側(cè)便是遠(yuǎn)視眼和近視眼，分布對(duì)稱。

在屈光分布范圍中，可供參考的記錄為：4～6歲為+3.06D～+0.49D；7～9歲為+2.91D～-0.77D；10～12歲為+2.94D～-2.38D；14～16歲為+2.69D～-3.07D；17～19歲為+1.06D～-3.98D。即4～6歲幼兒正常眼均屬遠(yuǎn)視，其下限為＋1.0D。其他年齡組可允許的近視屈光度上限分別為-0.77D（7～9歲）、-2.38D（10～13歲）、-3.07D（14～16歲）及-3.98D（17～19歲）。而散光在兒童和青壯年多為順規(guī)散光，而到老年多轉(zhuǎn)化為逆規(guī)散光。

青少年近視主要呈現(xiàn)以下兩大特點(diǎn)：1.在身高增長(zhǎng)的過(guò)程中，眼軸不斷增長(zhǎng)，近視易加深；2.發(fā)育調(diào)節(jié)系統(tǒng)在不斷成熟中，易遭受外界不良環(huán)境的影響，兒童調(diào)節(jié)在上升期間，應(yīng)以增強(qiáng)自主調(diào)節(jié)功能為主。

1 我國(guó)為什么這么多人將漸進(jìn)多焦點(diǎn)眼鏡作為青少年近視防治主要產(chǎn)品

自1959年法國(guó)依視路公司首創(chuàng)了漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片以來(lái)，鏡片市場(chǎng)不斷更新?lián)Q代，流派不斷豐富發(fā)展，但原理不變，即在鏡片的中央光學(xué)中心處，向鏡片下方設(shè)計(jì)成逐漸減少戴鏡者看近物時(shí)所用的調(diào)節(jié)力，眼球越向下轉(zhuǎn)，減少調(diào)節(jié)力屈光度范圍與程度也越大，因此，漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片從開(kāi)始就是為老年人看近物設(shè)計(jì)的。半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，其適應(yīng)癥仍然基本未變，在美國(guó)，51%的老年人都戴此鏡，在北歐，71%的老年人都戴此鏡，而在我國(guó)，即使在經(jīng)濟(jì)文化最發(fā)達(dá)的大城市中，老年人戴此鏡的比例也不到5%。那么，每年生產(chǎn)出來(lái)的漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片用到哪里去了呢？原來(lái)主要用在青少年近視眼的防治中去了。漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片是外國(guó)人發(fā)明和發(fā)展的，他們?yōu)槭裁床挥糜谇嗌倌杲暦乐危í?dú)在我國(guó)主要用于青少年近視防治中呢？我認(rèn)為有以下兩個(gè)原因：

1.1 缺乏科學(xué)的探索認(rèn)知精神

在現(xiàn)在高科技發(fā)展的信息時(shí)代里，沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度作基礎(chǔ)，任何企業(yè)和事業(yè)都不可能得到持久穩(wěn)步的發(fā)展。在國(guó)際上影響很大的美國(guó)務(wù)中心研究C O M E T計(jì)劃報(bào)告中敘述：漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片對(duì)內(nèi)隱斜近視或許有一定的效果，對(duì)外隱斜近視可能有害。須知，內(nèi)隱斜近視病人很少，只占近視患者約10%。

我們知道，兒童在發(fā)育過(guò)程中，家長(zhǎng)總希望孩子體格強(qiáng)壯，成人有武松打虎之力，長(zhǎng)大后干活才不累，同樣的情況是，兒童在發(fā)育過(guò)程中，調(diào)節(jié)功能是不斷建立和健全的，但家長(zhǎng)總希望兒童調(diào)節(jié)功能越強(qiáng)，調(diào)節(jié)儲(chǔ)備越大，這樣成年后看物就不累了。青少年戴上漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片后，讓他看近物少用調(diào)節(jié)，就好比怕寶寶走路太累，爸爸采用以車代步的方式，媽媽采用不下床喂飯的方式養(yǎng)育孩子，這樣寶寶長(zhǎng)大后還會(huì)有力氣嗎？正確的方式是在對(duì)青少年近視患者驗(yàn)光時(shí)，必須檢查眼位和調(diào)節(jié)，如果為內(nèi)隱斜，或集合性調(diào)節(jié)/調(diào)節(jié)（A C/A）過(guò)大，漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片是可供選擇的一種治療方式，但對(duì)其他90%非內(nèi)隱斜的青少年近視患者來(lái)說(shuō)，這樣的選擇將促使外隱斜的孩子更外斜，近視發(fā)展更快。

1.2 基于利益的企業(yè)行為

我曾與一位制造漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片的企業(yè)家交流，他認(rèn)為中國(guó)人舍不得用錢給自己或者將父母的老花鏡換上一副漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片來(lái)改善生活質(zhì)量，但對(duì)孩子就會(huì)不惜一切代價(jià)購(gòu)買能防治近視的鏡片和各種產(chǎn)品。另外，他認(rèn)為，我國(guó)是近視大國(guó)，盡管內(nèi)隱斜和AC/A過(guò)強(qiáng)的青少年近視比例少，但由于基數(shù)大，總量仍很大，況且老花眼市場(chǎng)基本空白，因此許多企業(yè)家認(rèn)為只要以科學(xué)理念盡心推廣，青少年漸進(jìn)多焦點(diǎn)鏡片市場(chǎng)仍然大有作為。

2 國(guó)際公認(rèn)的青少年近視防治理念

現(xiàn)今青少年防治研究的聚焦點(diǎn)有2個(gè)：1.針對(duì)調(diào)節(jié)遲緩現(xiàn)象，增加調(diào)節(jié)靈敏度的防治措施；2.針對(duì)旁中心離焦現(xiàn)象，減少旁中心離焦的防治措施。美國(guó)休斯頓大學(xué)Smith教授2005年嬰兒猴實(shí)驗(yàn)證明：周邊形覺(jué)剝奪能引起近視眼；屈光狀態(tài)的改變不依賴中心視覺(jué)。根據(jù)這個(gè)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，Smith教授提出了“角膜塑形的近視及眼軸增長(zhǎng)控制機(jī)制”，并已獲得業(yè)界公認(rèn)。

圖1 Smith et al. Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys.Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 200546: 3965～3972.

角膜塑形鏡（orthokeratology）和硬性透氣性角膜接觸鏡（rigid gas-permeable contact lens）改變周邊屈光度的作用已被證實(shí)，但角膜塑形鏡因?yàn)槎葦?shù)太高、散光太高、角膜彎度太大或太小都不能配，加上衛(wèi)生要求和經(jīng)濟(jì)要求較高，使用范圍受到一定限制。因此框架眼鏡仍然是目前矯正青少年近視最常用、最方便的方法。但由于普通近視鏡片的旁曲面比眼球角膜彎曲度小，越離開(kāi)光學(xué)中心點(diǎn)的鏡片部位屈光度越大，加上眼球看物雖然固視一個(gè)物體時(shí)，仍會(huì)出現(xiàn)不能自主的擺動(dòng)現(xiàn)象，因此當(dāng)青少年戴上一副合適的近視鏡片時(shí)，旁中心離焦現(xiàn)象仍然存在，在其作用下，依舊存在著近視加深的潛在威脅。

衛(wèi)生部近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室根據(jù)這一理念，提出了新鏡片設(shè)計(jì)的高科技理念：既能做到形覺(jué)剝奪減少以及旁中心離焦減少的相對(duì)統(tǒng)一，還能減少旁中心離焦現(xiàn)象，又使可見(jiàn)清晰視野最大，還要在遠(yuǎn)距離和近距離的舒適度、清晰度方面都有良好配戴感受。

3 每個(gè)孩子都應(yīng)建一份屈光發(fā)育檔案

青少年近視防治綜合干預(yù)措施包括：增加調(diào)節(jié)靈敏度和減少旁中心離焦為核心；醫(yī)學(xué)驗(yàn)光；配戴有周邊視力控制技術(shù)的鏡片；建立屈光發(fā)育檔案，長(zhǎng)期跟蹤隨訪；教室燈光、課桌椅改造及課業(yè)簿冊(cè)視覺(jué)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)化。其中，建立屈光發(fā)育檔案、長(zhǎng)期跟蹤非常重要。正常兒童都是遠(yuǎn)視眼，其裸眼視力不等于屈光狀態(tài)，其屈光狀態(tài)會(huì)隨著眼球的發(fā)育而變化。為詳細(xì)了解孩子的屈光變化情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)屈光發(fā)育異常，必須建立完善的檔案，并定期帶孩子進(jìn)行屈光檢查。

3.1 建立屈光發(fā)育檔案的3大好處

①及早發(fā)現(xiàn)屈光異常，如高度遠(yuǎn)視、近視、散光和弱視等。

②及早發(fā)現(xiàn)嬰幼兒是否有眼疾。除了給孩子驗(yàn)光外，還要同時(shí)檢查孩子的眼位（確定有無(wú)先天性青光眼或其他眼底病變）等情況，相當(dāng)于給嬰幼兒的眼睛進(jìn)行一次全面的健康檢查。

③在視力正常的兒童中，篩選出近視眼“坯子”，是建立屈光發(fā)育檔案的最主要目的。比如，一名8歲的兒童應(yīng)有+1.50D～+1.25D的遠(yuǎn)視，視力是1.0。另一位視力同祥達(dá)1.0的兒童，但擴(kuò)瞳驗(yàn)光后，發(fā)現(xiàn)其屈光狀態(tài)是+0.75D的遠(yuǎn)視者正視（無(wú)屈光度），那么該兒童今后變成近視眼的概率就大，如果能及早發(fā)現(xiàn)并采取措施，就能有效預(yù)防近視眼的發(fā)生。

3.2 三步走，建好孩子的屈光發(fā)育檔案

①?gòu)?歲開(kāi)始建檔：一般而言，2歲兒童應(yīng)建立初始檔案，以后每半年檢查一次，直至12歲。以往眼科的患兒常就診過(guò)晚，往往是家長(zhǎng)或幼兒園老師發(fā)現(xiàn)其眼睛有明顯異常，如瞇著眼睛、歪著頭視物，或有“斗雞眼”、“斜白眼”時(shí)方來(lái)檢查治療。若能從小建立屈光發(fā)育檔案，定期檢查，更容易發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

②選好地點(diǎn)：兒童眼調(diào)節(jié)力很強(qiáng)，必須進(jìn)行散瞳驗(yàn)光才能獲得準(zhǔn)確的屈光結(jié)果。由于散瞳驗(yàn)光是醫(yī)療行為，故家長(zhǎng)最好帶孩子去正規(guī)的醫(yī)院眼科驗(yàn)配中心、有資質(zhì)的眼鏡店進(jìn)行相關(guān)檢查。

③整理、保管好屈光資料：家長(zhǎng)應(yīng)妥善保存孩子每次驗(yàn)光的資料，并與眼視光醫(yī)生保持聯(lián)絡(luò)。通過(guò)這些數(shù)據(jù)，醫(yī)生能很清晰地看到孩子的屈光發(fā)育情況，一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可及時(shí)采取防治措施。

專家簡(jiǎn)介

褚仁遠(yuǎn)教授

衛(wèi)生部近視眼重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

《中國(guó)眼鏡科技雜志》高級(jí)視光學(xué)專家顧問(wèn)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院教授、博導(dǎo)，上海市眼科臨床質(zhì)量控制中心主任，香港中文大學(xué)名譽(yù)教授，我國(guó)臨床眼視光學(xué)學(xué)科的主要?jiǎng)?chuàng)建者之一。明確提出臨床眼視光學(xué)包括驗(yàn)光配鏡、隱形眼鏡、屈光手術(shù)、弱視防治和低視力矯正5大內(nèi)容。先后培養(yǎng)42名博士和博士后，并榮獲2006年美中眼科學(xué)會(huì)金鑰匙獎(jiǎng)、2010年度中華眼科學(xué)會(huì)杰出成就獎(jiǎng)。因首次發(fā)現(xiàn)“伴侶蛋白基因突變可導(dǎo)致白內(nèi)障”而被評(píng)為“我國(guó)眼科對(duì)近代國(guó)際眼科的兩個(gè)標(biāo)志性貢獻(xiàn)”之一。創(chuàng)建“色光調(diào)控防治近視眼發(fā)展”、“建立兒童屈光發(fā)育檔案”等新理論，成功研發(fā)國(guó)內(nèi)減少旁中心離焦鏡片“視特?！保瑸槲覈?guó)兒童及青少年近視預(yù)防及控制的臨床研究和技術(shù)應(yīng)用做出了顯著貢獻(xiàn)。