劉曉川

湖南省寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410600

臨床上，患者放射性腰痛多與腰椎滑脫有關(guān)，腰椎滑脫癥是由多種不協(xié)調(diào)的腰肢部劇烈運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致上下位椎體之間出現(xiàn)局部或全部滑移[1]。 因此治療腰椎滑脫的思路是穩(wěn)定腰骶區(qū)，目的是緩解患者的下腰和下肢疼痛。 近幾年，手術(shù)治療腰椎滑脫的技術(shù)發(fā)展迅速，其手術(shù)器械也越來(lái)越多、愈來(lái)愈先進(jìn)，如CF 脊柱內(nèi)固定器法、SRS 和Cage 聯(lián)合應(yīng)用、雙開(kāi)窗椎弓根釘內(nèi)固定加椎間植骨等技術(shù)伴隨著脊柱復(fù)位內(nèi)固定及植骨技術(shù)的發(fā)展而應(yīng)運(yùn)而生。 現(xiàn)選取2008年12月1日—2010年12月31日該院收治的48 例行CF 脊柱內(nèi)固定器患者，結(jié)合椎板減壓和植骨融合法。 現(xiàn)對(duì)其效果進(jìn)行了分析，并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

罹患腰椎滑脫患者48 例，其中男25 例，女23 例，年齡24～75 歲，平均53.7 歲；病變部位：L4/521 例，L5/S127 例。 病程6 個(gè)月～10年。 滑脫程度依據(jù)Meyerding 法分級(jí)：Ⅰ度23 例，Ⅱ度21 度，Ⅲ度4 例；CT 檢查顯示椎間盤(pán)脫出致硬膜囊受壓17 例，48 例全部有不同程度的腰痛，32 例雙下肢麻木疼痛或間歇性跛行。

1.2 方法

1.2.1 CF 內(nèi)固定器選擇 對(duì)患者進(jìn)行X 線(xiàn)和CT 拍攝以明確其椎體前后徑和椎間隙高度、滑脫位置等以確定合適的提拉釘、連接棒和椎間融合器。目前一般采用國(guó)產(chǎn)的CF 脊柱內(nèi)固定器和椎體間螺紋融合器（TFC）。

1.2.2 定位 手術(shù)時(shí)，患者俯臥位以充分暴露病變棘突和椎板。 采用“人字嵴頂點(diǎn)法”在腰椎峽部隆起的峽部嵴與上關(guān)節(jié)突跟部后外側(cè)的副突嵴匯合處， 在C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視下經(jīng)椎弓根擰入2枚提拉釘。 對(duì)Ⅰ～Ⅱ°（輕度滑脫）患者只需植入一對(duì)長(zhǎng)度和直徑合適的椎弓根螺釘，對(duì)Ⅲ度（重度滑脫）患者則要在上下位椎體分別植入一對(duì)椎弓根螺釘。 對(duì)Ⅰ度滑脫者，取髂后上棘外上方骨塊及松質(zhì)骨條, 大骨塊保留雙面皮質(zhì)以維持強(qiáng)度, 撐開(kāi)椎間隙嵌入骨塊。 對(duì)于Ⅱ～Ⅲ°滑脫者, 植入椎間螺紋融合器(TFC) ，同時(shí)周?chē)钊少|(zhì)骨，椎弓根釘周?chē)皺M突間植入咬除的椎板骨粒。

1.2.3 復(fù)位 要確保椎弓根釘螺紋縱深和準(zhǔn)確定位。 深度以保持較強(qiáng)的提拉和支撐為準(zhǔn)。對(duì)L5/S1滑脫者由于上下螺釘相距近，難于器械安裝， 因此應(yīng)將上下螺釘撐開(kāi)來(lái)安裝器械。 必須注意的是，只有發(fā)揮椎弓根螺釘設(shè)計(jì)的最大提拉力，才能保證滑脫椎體復(fù)位的成功。

1.2.4 植骨融合 取少量松質(zhì)骨填充于椎間底部，注意盡量避開(kāi)神經(jīng)根和硬脊膜，然后再將裝有松質(zhì)骨的Cage 植入椎間隙，隨之使用加壓器加壓將Cage 與上下椎體實(shí)現(xiàn)密實(shí)聯(lián)合。 以硬脊膜和神經(jīng)根活動(dòng)良好及未有活動(dòng)性出血為融合成功標(biāo)志。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 11.0 軟件進(jìn)行Logistic 多因素回歸性分析。

2 結(jié)果

隨訪(fǎng)時(shí)間6～24 個(gè)月，醫(yī)師詢(xún)問(wèn)1 個(gè)月，結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 48 例行CF 脊柱內(nèi)固定器治療腰椎滑脫效果評(píng)價(jià)（%）

由表1 可以看出，腰椎滑脫患者常見(jiàn)的癥狀在行CF 脊柱內(nèi)固定器治療后效果均明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 腰椎滑脫的形成與治療

臨床上腰椎滑脫主要源自于椎體滑脫引起椎間孔狹窄、黃韌帶及關(guān)節(jié)囊肥厚以及神經(jīng)根受擠壓，因此治療腰椎滑脫癥的實(shí)質(zhì)就是解決椎體的穩(wěn)定性和神經(jīng)根的受壓?jiǎn)栴}[2]。 當(dāng)前在治療腰椎滑脫上的技術(shù)和器械越來(lái)越多，這對(duì)廣大腰椎滑脫患者來(lái)說(shuō)無(wú)疑是福音。雖然當(dāng)前就復(fù)位還是內(nèi)固定法在治療椎體滑脫效果上存在爭(zhēng)議， 但良好的復(fù)位結(jié)合有效的內(nèi)固定法已成為業(yè)界共識(shí)， 該研究采取的CF 脊柱內(nèi)固定法結(jié)合有效的復(fù)位及植骨取得了良好的效果，證明此療法有推廣意義。

3.2 固定、復(fù)位、減壓和融合的治療原則

通過(guò)該研究48 例患者行CF 脊柱內(nèi)固定法，總結(jié)出了治療椎體滑脫癥一般的原則，即固定、復(fù)位、減壓和融合。 4 個(gè)原則也暗示了治療椎體滑脫癥的先后順序。固定是所有程序的前提。CF脊柱內(nèi)固定器其優(yōu)點(diǎn)在于良好的固定功能，適用于腰椎滑脫及椎體不穩(wěn)癥狀[3]。 通過(guò)提高強(qiáng)有力的內(nèi)固定，有助于為后續(xù)的椎間融合提供保障；復(fù)位是治療基礎(chǔ)。 臨床上，病變階段的滑移牽拉是導(dǎo)致腰椎滑脫的主要原因，因此爭(zhēng)取復(fù)位，增加脊柱穩(wěn)定性對(duì)重建脊柱正常序列，恢復(fù)生理結(jié)構(gòu)極為必要；神經(jīng)根減壓是外科治療腰椎滑脫的核心[4]。 該研究48 例患者行CF 脊柱內(nèi)固定性治療法時(shí)發(fā)現(xiàn)許多峽部裂患者神經(jīng)致壓物為增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié),肥厚鈣化的黃韌帶或椎間盤(pán), 因此術(shù)中應(yīng)摘除椎間盤(pán), 擴(kuò)大側(cè)隱窩, 切除部分小關(guān)節(jié)及黃韌帶，經(jīng)術(shù)后隨訪(fǎng)，效果良好；椎間植骨融合是腰椎滑脫手術(shù)治療的終極目標(biāo)。 Ⅱ～Ⅲ度滑脫者, 采取植入椎間螺紋融合器(TFC)后，神經(jīng)根管高度和植骨的穩(wěn)定性顯著改善，而且手術(shù)創(chuàng)傷減少，出血量減少，時(shí)間縮短，顯示椎間實(shí)現(xiàn)有效融合。 不過(guò)，由于該研究選取病例數(shù)有限，對(duì)一些類(lèi)似植骨融合過(guò)程出現(xiàn)的馬尾神經(jīng)損傷導(dǎo)致足下垂等問(wèn)題，尚不能給予解釋說(shuō)明，還需進(jìn)一步探討。

[1] 劉耀懷,李自力,王強(qiáng),等.CF 脊柱內(nèi)固定器（提拉釘）治療腰椎滑脫32例體會(huì)[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2010，139(1)：116-117.

[2] Sung-Min KIM,In-Chul YANG,Seung-Yeol LEE,et al.Dynamic simulation of universal spacer in Dynesys dynamic stabilization system for human vertebra[J].Transaction of Nonferrous Metals Society of china,2009(9):32-33.

[3] 周建明,章銀燦.腰椎脫癥的治療與體會(huì)[G]//浙江中醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì).浙江中醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第十二次年會(huì)、杭州市中醫(yī)協(xié)會(huì)骨傷科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)第一次學(xué)術(shù)年會(huì)暨繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班論文匯編，杭州，2006.

[4] 溫世明,郝定均.腰椎滑脫癥的手術(shù)療效及并發(fā)癥研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(4):326-328.