肖志輝 李艷明

湖南湘潭市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，湖南湘潭 411100

近50年來，隨著對慢性心力衰竭(CHF)發(fā)病機制的認識逐步深入，現(xiàn)在普遍認為導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機制是心室重塑(ventrieular remodeling)[1]。 所以心力衰竭的治療不僅僅是對于血流動力學異常的糾正，不僅僅在于緩解血流動力學的一些問題，而還有神經(jīng)內(nèi)分泌激活，以及干預心室的重塑。 所以對于心力衰竭神經(jīng)內(nèi)分泌活性增高的藥物的開發(fā)， 目前最有療效的是ACEI 和B 受體阻滯劑。

坎地沙坦（Candesartan）正式醫(yī)藥名稱為必洛斯,主要是AngⅡ受體拮抗劑類藥物，在首次用于臨床后就令人們對其興趣大增，這類藥物在治療心力衰竭之外，還能夠?qū)τ谥委熜ЧM行更加妥善的發(fā)揮。 這樣可以對于心力衰竭的預后給予最為妥善的干預，提高預后效果[2]。 本文觀察了坎地沙坦聯(lián)合美托洛爾在治療慢性心力衰竭的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2005年6月-2006年6月1年間我院的118 例內(nèi)科患者，這些患者都符合2000年心臟病學會制定的慢性心力衰竭診斷標準，心功能的分級嚴格按照美國心臟病學會的標準進行，這些入組患者中已經(jīng)派出了慢性阻塞性肺病，瓣膜性心臟病，心肌梗死，慢性阻肺病、肥厚性心臟病、心肌炎、圍生期心臟病等重大疾病，所有患者經(jīng)過，入組標準排除檢測SBP<90 mmHg，DBP<60 mmHg 或是有明顯肝、腎功能損害及腎動脈狹窄的患者。 將這些患者隨機分為治療組與對照組，每組59 例，兩組患者在一般資料，如年齡，性別，基礎病情等方面無顯著性差異，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者的具體情況可見表1。

1.2 治療方法

兩組患者在治療前都接受心率，血壓等基本的檢測，并且對于左室舒張末期內(nèi)徑進行彩色多普勒的超聲心動圖測定。 所有患者都進行常規(guī)治療，治療前3d 對于ACEI 類藥要禁止使用，該類藥物對于基礎治療有副作用，停藥后再運用強心苷，利尿劑西基礎治療。 治療組在常規(guī)治療情況下加用坎地沙坦和美托洛爾兩種藥物，用法為坎地沙坦1d1 次，每次4～8mg，美托洛爾1d 2 次，每次口服6.25 mg，兩組都分別治療半年，再比較效果。 兩組所有患者在治療后再次對于心率、血壓、電解質(zhì)、肝腎功能進行檢查，并應用彩色多譜勒超聲心動圖測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVIDd)等指標，將治療前后的這些指標進行比較，在治療期間對于可能低于心功能有影響的藥物要盡量避免， 并且每個月要查一次電解質(zhì)和肝腎功能。

表1 兩組病例基本情況

1.3 療效判斷標準

治療后，對于心功能療效進行評價:標準：心功能得到療效指標依據(jù)上的大幅度改善，基本都達到了一級指標；顯效：心功能標準達到了一級或是二級；有效：心功能改善為1 級，但是沒有達到一級標準，無效，治療后，沒有能夠達到上述所有的標準，判定為無效。 有效率為顯效和有效病例的集合。

1.4 不良反應

僅有輕度咳嗽，病人能夠耐受,依從性好。

1.5 統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 療效情況比較

見表2。

表2 兩組療效情況例[n（%）]

2.2 治療前后超聲心動圖改變

見表3。

表3 兩組治療前后超聲心動圖指標比較（±s）

表3 兩組治療前后超聲心動圖指標比較（±s）

注：治療后兩組問比較，治療組優(yōu)于對照組，P<0.05

治療組對照組指標治療前治療后治療前 治療后LVIDd (mm)LVIDs（mm）EF(%)65.87±6.99 57.19±6.38 27.9±4.3 62.35±5.85 50.87±6.72 39.8±6.5 65.93±6.82 56.91±8.2 27.1±5.3 64.30±6.8 54.18±8.57 31.7±6.3

2.3 治療前后心率、血壓變化

見表4。

表4 兩組治療前后心率、血壓的變化比較（±s）

表4 兩組治療前后心率、血壓的變化比較（±s）

注:療前后組內(nèi)比較，P<0.05

對照組指標治療組治療前治療后治療前 治療后心率（次/min）SBP（mmHg）DBP（mmHg）87.23±20.35 129.5±18.25 83.26±17.35 72.21±18.02 113.66±22.79 66.20±17.03 88.74±20.12 128.63±22.57 82.53±19.02 69.05±17.83 109.01±23.34 67.53±17.47

兩組治療前后血電解質(zhì)、肝、腎功能均無明顯變化。

3 討論

慢性心力衰竭發(fā)病根源在于心血管疾病的發(fā)生，心血管疾病大多為慢性疾病，所以最后會演變成為心力衰竭，心力衰竭的死亡率極高， 治療心力衰竭的主要目的不僅僅是對于癥狀的緩解，還要能夠采取綜合的措施來改善心肌組織進一步的損害，所以用藥非常關鍵[2]。 心力衰竭最重要的病理生理變化是腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)(RAAS)和交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活即神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)異常在心肌重塑中起關鍵作用。

坎地沙坦為1998年美國FDA 批準的新的強效AT1 受體阻滯劑，化學結(jié)構為與氯沙坦鉀同類的聯(lián)苯四唑雜環(huán)類，與AT1 受體結(jié)合牢固，離解慢的特點，它可選擇性地阻滯AngⅡ受體亞型AT1 受體，并能激活AT2 受體。 AT1 受體對血管方面的作用是介導腎血管收縮，增加醛固酮、抗利尿激素、兒茶酚胺、內(nèi)皮素（endothelin）等的合成和釋放，而它的增值作用與心肌肥厚、纖維化有關，與血管平滑肌的生成、移行有關。 AT2 受體能促進一氧化氮的產(chǎn)生和釋放，起到擴血管作用和抑制細胞生長，促進細胞凋亡、細胞分化、抗增殖的作用。 坎地沙坦可能通過以下幾方面作用發(fā)揮其作用： ①抑制AT1 受體對血管平滑肌的收縮作用，減輕心臟的后負荷。 ②抑制AT1 受體的刺激醛固酮的釋放作用，減輕CHF 患者的鈉水潴留，降低心臟前負荷。 ③抑制AT1 受體對心肌細胞生長及間質(zhì)纖維細胞增生的刺激， 改善左室的重構及舒張功能。 ④激活AT2 受體，抑制細胞生長，促進細胞凋亡，阻止心肌重塑[3]。 AngⅡ受體阻滯劑通過降低心臟的前后負荷、抑制心肌細胞肥厚性生長及心肌纖維化，降低心室壁的應力及心肌耗氧量，減輕心肌纖維化、防止心室進行性擴大，改善心收縮和舒張功能，從而提高心肌對氧的利用效率，調(diào)節(jié)心肌細胞能量代謝的最低耗氧途徑，增加心衰患者的運動耐量，改善心功能。

同時，AngⅡ受體阻滯劑可充分抑制位于組織水平的AngⅡ作用，可能比ACEI 能更有效地防止心室重塑過程。 美托洛爾是B 受體阻滯劑可抑制交感神經(jīng)興奮，減少心律失常發(fā)生，起到了保護心肌，防止和延緩心室重塑。

本文通過應用坎地沙坦和B 受體阻滯劑美托洛爾治療慢性心力衰竭患者取得良好療效，與AR-MEN[4]的研究相符。 故坎地沙坦與美托洛爾聯(lián)用對慢性心力衰竭治療安全有效，依從性好，可作為臨床治療方法。

[1] 趙水平.臨床心臟內(nèi)科學新理論和新技術[M].湖南:科學技術出版社，2006:69-75，431-433.

[2] 葉任高，陸再英.內(nèi)科學[M].6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：161-176.

[3] 馮素婷，王彥.中華醫(yī)藥雜志2006[J].6（1）：1325-1326.

[4] Krum H.Beta-blockers in chronit heart failure；what have we learned7 what do we still need to know[J].Current op in pharmacol，2003，3：168－174.