沈紅波 王 浩 陳春燕 張同義浙江省衢州市中醫(yī)院外科 衢州 324002

李甫強 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院胃腸外科

甲胎蛋白升高的原發(fā)性胃癌是一種少見的特殊類型的胃癌，有著獨特的生物學行為。目前，文獻報道多以個案報道為主，缺乏系統(tǒng)而深入的研究。筆者就2007年—2009年間浙江省衢州市中醫(yī)院和浙江大學第一附屬醫(yī)院收治的12例甲胎蛋白升高的原發(fā)性胃癌患者臨床資料回顧分析，并對近年來的國內(nèi)外相關(guān)文獻做一復(fù)習，為臨床診療提供參考。

1 臨床資料

原發(fā)性胃癌中血清AFP值高于正常值上限（20ng/mL）的患者12例，排除合并原發(fā)性肝癌、慢性肝炎和卵巢腫瘤等影響AFP值者。12例中男10例，女2例，年齡44～71歲，平均61.2歲；TNM分期根據(jù)2010版的AJCC分期（第7版）方案，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移通過CT和術(shù)后的病理結(jié)果確定，病理以石蠟切片結(jié)果為準，腫瘤Borrmann分型以胃鏡所見和手術(shù)標本確定，治療方式包括根治性手術(shù)（D2根治）和化療。新輔助和術(shù)后化療均采用奧沙利鉑+5-FU二聯(lián)化療方案。術(shù)前化療0～6次不等，根據(jù)CT和/或術(shù)后病理評價化療效果，所有患者均由病理證實。12例患者一般資料見表1。

2 結(jié)果

本組患者就診時均為中晚期（Ⅲ期10例、Ⅳ期2例），其中2例在就診時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，腫瘤細胞分化差，本組患者中低分化或低分化為75.0%（9/12），1例癌肉瘤，1例為高分化腺癌。就診時CT及手術(shù)證實淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占75.0%（9/12）。該組患者平均生存時間22.4個月。12例患者中，除1例隨訪期間因腦梗死死亡外，其余患者死亡時均已有廣泛肝轉(zhuǎn)移或伴其它部位的遠處轉(zhuǎn)移。

12例中3例AFP值＞1000ng/mL的患者平均生存時間為13.3個月，8例（1例死于腦梗死除外）AFP值＜1000ng/mL患者平均生存時間為28.3個月，兩者差異明顯。將患者生存時間和AFP值所做的統(tǒng)計散點圖提示：AFP值與患者的預(yù)后有著密切的相關(guān)性，見圖1。

表1 12例原發(fā)性胃癌患者一般資料

圖1 生存時間與AFP值散點圖

3 討 論

AFP通常被作為肝細胞癌和卵黃囊的腫瘤標記物，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一部分原發(fā)性胃癌患者也會伴有血清AFP升高，胃癌組織免疫組織學檢測結(jié)果AFP陽性。1970年，Bourreille等[1]首先報道1例伴有血清AFP升高和肝轉(zhuǎn)移的原發(fā)性胃腺癌患者，并稱之為產(chǎn)AFP的胃癌。1985年，Ishikura等[2]報道1例胃癌具有肝細胞癌樣分化，并且在患者血清和腫瘤組織中檢測出AFP增高，首次提出胃肝樣腺癌的概 念（hepatoid adenocarcinoma of the stomach，HAS）。自此，人們逐漸認識到AFP升高的胃癌是具有腺癌和肝細胞癌樣分化特征的原發(fā)性胃癌，在腫瘤組織中可檢測出AFP增高。Morimoto等[3]認為，胃和肝均是從胚胎原始的前腸發(fā)生而來，某些原發(fā)性胃癌，由于與肝關(guān)系密切及分化紊亂而最終出現(xiàn)肝樣分化，這些肝樣分化區(qū)中的癌細胞也和原發(fā)性肝細胞癌一樣可產(chǎn)生大量AFP。

產(chǎn)AFP胃癌多見于中老年人，本組平均年齡61.17歲，其中＜50歲以下僅1例，50～60歲有4例，＞60歲有7例。Yosuke Adachia等[4]報道270例產(chǎn)AFP胃癌患者中≥60歲為68%。近年來隨著對該病的認識的提高，診斷率也逐漸的提高。AFP升高的原發(fā)性胃癌多見于男性，本組患者男女之比6:1，腫瘤Borrmann分型多為潰瘍浸潤型（Ⅲ型）和隆起型（Ⅰ型），Ⅰ型4例（33.3%），Ⅲ型6例（50.0%）。該腫瘤的惡性程度高，進展快，就診時多已經(jīng)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甚至肝轉(zhuǎn)移，容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是產(chǎn)AFP胃癌的一個特征。本組患者就診時淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率75.0%（9/12）。患者均為Ⅲ或Ⅳ期，已經(jīng)喪失最佳治療時機；本組患者雖然進行了根治性手術(shù)和/或化療等綜合治療，但平均生存時間22.4個月，遠比非高AFP胃癌的預(yù)后差。Nagai等[5]也認為胃癌中產(chǎn)AFP組比不產(chǎn)AFP組的預(yù)后明顯要差。

Yosuke Adachia等[4]分析認為產(chǎn)AFP胃癌的獨立預(yù)后因素與是否根治性切除和腫瘤分期密切相關(guān)。因為產(chǎn)AFP胃癌就診時多已中晚期，根治性切除率低。因此，近年來，嘗試通過術(shù)前新輔助放化療等，提高手術(shù)根治切除率。Mitsugu Kochi等[6]認為，5-FU、VP-16、順鉑和亞葉酸鈣四聯(lián)化療能通過降期來改善產(chǎn)AFP胃癌的預(yù)后。本組患者化療均采用5-FU、奧沙利鉑二聯(lián)新輔助化療，通過增強CT和/或MRI對淋巴結(jié)和腫瘤病灶變化進行評估。初步的結(jié)果表明，該種二聯(lián)化療方案可能增加實行D2根治切除率。深入研究仍需進一步臨床資料的積累和分析。

本組資料顯示，AFP值與患者預(yù)后具有密切關(guān)系。可能是由于腫瘤中肝細胞癌樣區(qū)所占比例越大，細胞的分化程度越差，腫瘤細胞增殖就越活躍，越容易早期發(fā)生轉(zhuǎn)移。也可能是AFP值過高說明已發(fā)生亞臨床肝轉(zhuǎn)移。文獻[7]報道，血清AFP值越高腫瘤的肝侵襲性越強，可能是因為肝細胞生長因子受體在腫瘤中的過度表達而致，但具體機制目前尚不清楚。

總之，AFP升高的原發(fā)性胃癌因其惡性程度高，早期易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，就診時多為中晚期，預(yù)后差；術(shù)前的新輔助化療可能會提高手術(shù)根治切除率。

［1］Bourreille J，Metayer P，Sauger F，etal.Existence ofalphafeto protein during gastric-origin secondary cancer of the liver［J］.PresseMed，1970，78（28）:1277-1278.

［2］Ishikura H，F(xiàn)ukasawa Y，Ogasawara K，et al.An AFP-producing gastric carcinomawith features ofhepatic differentiation.A case report［J］.Cancer，1985，56（4）:840-848.

［3］Morimoto H，Tanigawa N，Inoue H，et al.Alpha-fetoprotein-producing renal cell carcinoma［J］.Cancer，1988，61（1）:84-88.

［4］Yosuke Adachia，Junko Tsuchihashib，Norio Shiraishia，etal.AFP-Producing Gastric Carcinoma［J］.Oncology，2003，65:95-101.

［5］Nagai E，Ueyama T，Yao T，et al.Hepatoid adenocarcinoma of the stomach.A clinicopahtologic and immunohistochemicalanalysis［J］.Cancer，1993，72:1827-1835.

［6］Mitsugu Kochi，Masashi Fujii，Teruo Kaiga，etal.FLEPChemotherapy for a-Fetoprotein Producing Gastric Cancer［J］.Oncology，2004，66:445-449.

［7］Liu X，Cheng Y，Sheng W，et al.Clinicopathologic features and prognostic factors in alpha-fetoprotein-producing gastric cancers:analysisof104 cases［J］.Journalof Surgicaloncology，2010，102（3）:249-255.