牛洪章，劉瀟琳，王秀巖

為避免腮腺及面神經(jīng)探查手術(shù)中的面神經(jīng)損傷，近年來我院在腮腺手術(shù)中將電極系統(tǒng)應(yīng)用于面神經(jīng)功能實(shí)時(shí)無創(chuàng)監(jiān)控，取得了一定的效果。由于既往應(yīng)用靜脈復(fù)合異氟醚吸入麻醉[1-2]，這些方法難以在血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)與滿意的神經(jīng)監(jiān)控之間取得平衡，因而我們采用了快速靜脈誘導(dǎo)、單純七氟醚吸入全麻，使其既能保證面神經(jīng)監(jiān)控的連續(xù)性，又能維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，其效果滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料40例擇期全麻下行腮腺腫物切除及面神經(jīng)探查手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；男32例，女8例，年齡29～62歲，體質(zhì)量50～78 kg。其中腮腺混合瘤26例，腮腺囊腫10例，其他手術(shù)4例。

1.2麻醉方法入室后開放靜脈、監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)，麻醉誘導(dǎo)用藥為咪唑安定25～40 μg/kg，芬太尼4～5 μg/kg，維庫(kù)溴銨0.15 mg/kg,丙泊酚1～1.5 mg/kg,氣管插管后僅采用七氟醚吸入維持麻醉,調(diào)整七氟醚呼出濃度為 0.4、0.6、0.8、1.0、1.2、1.4、1.6 MAC時(shí)(七氟醚呼出濃度為1.0 MAC時(shí)，手術(shù)開始)，觀察血壓、心率及面神經(jīng)肌電活動(dòng)波形的振幅變化(振幅大于100 mV監(jiān)測(cè)有效)，同時(shí)記錄每一時(shí)點(diǎn)BIS的變化。

1.3神經(jīng)監(jiān)測(cè)選擇美國(guó)Medtrnic Xomed公司生產(chǎn)的NIMTMEMG表面電極插入并固定，記錄電極位置分別插入手術(shù)同側(cè)上瞼、上唇和下唇，連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀后檢測(cè)各電極在位良好，即可開始監(jiān)測(cè)，手術(shù)開始前刺激面神經(jīng)，記錄肌電活動(dòng)波形的振幅高低，手術(shù)開始后當(dāng)牽拉腮腺周圍的組織時(shí)，可以在監(jiān)護(hù)儀上觀察記錄到面神經(jīng)肌電活動(dòng)，手術(shù)進(jìn)行到分離腮腺腫物時(shí)如果神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀上不能檢測(cè)到面神經(jīng)的動(dòng)作電位，或者需要鑒別神經(jīng)的走行時(shí)，可以使用刺激電極接觸需要分離的組織，通過是否誘發(fā)面神經(jīng)的動(dòng)作電位來判斷神經(jīng)走行方向。監(jiān)護(hù)儀上所記錄的波形振幅高于100 mV時(shí)，判定為監(jiān)測(cè)有效。

2 結(jié)果

神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀所收集的面神經(jīng)電活動(dòng)振幅隨著七氟醚呼出濃度逐漸增高時(shí)，逐漸降低，除七氟醚呼氣末濃度在1.6 MAC時(shí)，振幅均大于140 mV，全組患者的面神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)控均未中斷；當(dāng)七氟醚呼氣末濃度高于1.6 MAC時(shí)，全組患者的BIS值低至36左右，面神經(jīng)肌電活動(dòng)監(jiān)控未中斷，但與麻醉前比較，面神經(jīng)電活動(dòng)振幅明顯降低(P<0.05)。全組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與麻醉前相比均下降(P<0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 患者術(shù)中HR、SBP、DBP及面神經(jīng)電活動(dòng)振幅變化

與麻醉前比較：①P<0.05，②P<0.01

3 討論

全麻下腮腺手術(shù)中面神經(jīng)功能的實(shí)時(shí)監(jiān)控是降低手術(shù)中神經(jīng)損傷、避免過度解剖面神經(jīng)造成損傷的一個(gè)重要方法。

我們以往的研究表明，大部分的靜脈麻醉藥對(duì)甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)監(jiān)控沒有影響，但安氟醚、異氟醚呼出濃度稍高即明顯影響神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀上喉返神經(jīng)肌電活動(dòng)的振幅，導(dǎo)致監(jiān)控中斷；如伍用其他靜脈麻醉藥又可能造成血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)或麻醉蘇醒的延遲[1-2]。因此我們?cè)谌偌懊嫔窠?jīng)探查手術(shù)中采用七氟醚吸入麻醉。

七氟醚作為一種新的吸入麻醉藥，與其他吸入麻醉藥相比，其優(yōu)點(diǎn)是誘導(dǎo)迅速、刺激性小、溶解度低，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和兒茶酚胺的變化影響明顯小于異氟醚[3]，麻醉維持平穩(wěn)，蘇醒快速完全，對(duì)心肌缺血和再灌注損傷有一定的保護(hù)作用，對(duì)腦血管擴(kuò)張作用弱，并且可以在低流量緊閉麻醉中使用[4]，與其他吸入麻醉藥相比，更為理想、安全。在本研究中，隨著七氟醚呼出濃度的升高，患者的血壓、心率出現(xiàn)輕度下降，但即使呼出濃度高達(dá)1.6 MAC，手術(shù)中大多數(shù)患者的循環(huán)波動(dòng)亦保持在手術(shù)前水平的30%之內(nèi)；在神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀上觀察到的面神經(jīng)肌電活動(dòng)波形的振幅雖然呈下降趨勢(shì)，但牽拉腮腺及其周圍組織均能刺激出面神經(jīng)肌電活動(dòng)，其波形振幅均高于規(guī)定有效指標(biāo)。當(dāng)使用刺激電極刺激面神經(jīng)走行區(qū)域時(shí)，可引出較高振幅的肌電活動(dòng)波形；而既往靜脈復(fù)合異氟醚麻醉行甲狀腺手術(shù)時(shí)，當(dāng)異氟醚呼出濃度超過0.6 MAC左右時(shí)，喉返神經(jīng)監(jiān)控中斷；當(dāng)呼出濃度減至0.4 MAC時(shí)，雖然能出現(xiàn)刺激波形，但血壓、心率明顯升高[1-2]。因而七氟醚吸入麻醉對(duì)面神經(jīng)活動(dòng)的監(jiān)控影響較小，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)輕微。

BIS是將原始腦電經(jīng)計(jì)算機(jī)數(shù)字化處理后得出的腦電參數(shù)。由于BIS綜合了腦電圖中的頻率、功率、位相和諧波等特性，包含了更多的原始腦電圖信息，能迅速反映大腦皮層功能狀態(tài)及麻醉藥的效應(yīng)，被認(rèn)為是評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，包括鎮(zhèn)靜深度的最敏感、最準(zhǔn)確的指標(biāo)[5]。它與臨床體征結(jié)合可以準(zhǔn)確反映麻醉深度，為吸入麻醉藥的睡眠與意識(shí)喪失程度方面提供量化指標(biāo)，不僅減少麻醉藥的用量，還可以前瞻性地預(yù)防術(shù)中知曉與術(shù)后追憶的發(fā)生，并提供快速清醒和拔管的指征。本研究結(jié)果顯示，當(dāng)BIS值維持為40～50時(shí)，七氟醚呼出濃度維持在(0.8±0.3) MAC時(shí)即可達(dá)到較適宜的麻醉深度, 當(dāng)BIS值為90～94，七氟醚呼出濃度在(0.1±0.1) MAC時(shí)，100%患者清醒。與文獻(xiàn)報(bào)道[6]基本一致。

本研究表明，BIS監(jiān)測(cè)下、七氟醚吸入全麻，既能維持腮腺手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，又不會(huì)影響面神經(jīng)功能的監(jiān)控，同時(shí)蘇醒迅速、完全，在神經(jīng)監(jiān)控手術(shù)中可以推薦使用。

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