張瑋紅,張利萍

腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快，近年來已成為廣泛應(yīng)用的術(shù)式。而瑞芬太尼是新合成生產(chǎn)的哌啶衍生物，極易被體內(nèi)酯酶迅速水解，消除半衰期恒定，無論輸注時間多長，均為3～5 min。丙泊酚是一個作用時間很短的麻醉藥，8 h的持續(xù)輸注半衰期低于40 min[1]，蘇醒迅速而平穩(wěn)，非常適合時間較短的手術(shù)。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚混合配制成的復(fù)合液持續(xù)微泵輸注易于麻醉深度調(diào)節(jié)，已成為全憑靜脈麻醉最理想搭配方法。本文旨在觀察瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的有效性和安全性，并與傳統(tǒng)異氟醚靜吸復(fù)合全身麻醉進行比較。

1 資料與方法

1.1一般資料選用ASAI～Ⅱ級擇期行LC手術(shù)的患者60例，男38例，女22例，年齡15～60歲，體質(zhì)量46～100 kg。術(shù)前心、肺、肝、腎功能及生化檢查正常。60例患者隨機均分為A組和B組，兩組病例的年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間無顯著性差異，行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2麻醉方法兩組均以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、瑞芬太尼2 μg /kg和維庫溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管，人工控制呼吸。A組經(jīng)靜脈持續(xù)微泵泵注瑞芬和丙泊酚混合液(瑞芬太尼與丙泊酚按1∶200的比例配成混合液)。B組以2%異氟醚持續(xù)吸入維持麻醉，兩組均間斷靜注維庫溴銨維持肌松。LC氣腹均用CO2充氣，腹內(nèi)壓控制在12～14 mmHg，手術(shù)結(jié)束前5 min停藥。術(shù)畢給予新斯的明阻滯肌松藥的殘余作用。術(shù)畢患者清醒，自主呼吸5 min血氧飽和度>95%，吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)分別記錄患者麻醉誘導(dǎo)前、氣腹前、氣腹后5 min和術(shù)畢的收縮壓(SBP) 、舒張壓(DBP)、心率(HR) 、血氧飽和度(SPO2)值，停藥后患者喚醒時間、拔管時間、清醒程度及不良反應(yīng)和隨訪結(jié)果，拔管時間指停止吸入或泵注麻醉藥至拔除氣管導(dǎo)管的時間。拔管時的清醒程度采用警覺/鎮(zhèn)靜(OAAS)評分：5分：對正常聲音呼名反應(yīng)迅速，4分：完全清醒對正常聲音呼名反應(yīng)遲鈍，語速較慢，3分：僅對大聲或反復(fù)呼喚后有反應(yīng)，言語模糊，目光呆滯；2分：對輕推或輕拍有反應(yīng)，不能辨其言語，目光呆滯；1分：對輕推輕拍無反應(yīng)，昏睡。術(shù)后24 h內(nèi)采用單盲法隨訪患者，隨訪內(nèi)容包括術(shù)中知曉、術(shù)中疼痛及術(shù)后惡心、嘔吐。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理所有計量資料均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。各組內(nèi)不同時點與術(shù)前基礎(chǔ)比較用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較用單因素方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1兩組患者HR、SBP、DBP和SPO2變化B組氣腹后5 min的HR、SBP、DBP及術(shù)畢的HR明顯高于其麻醉誘導(dǎo)前(P<0.05)，A組無明顯變化。氣腹后5 min及術(shù)畢B組的HR，SBP均明顯高于A組(P<0.05)，氣腹后5 min及術(shù)畢B組的DBP明顯高于A組(P<0.05)，兩組及組內(nèi)SPO2比較均無統(tǒng)計學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者HR SBP DBP 和SPO2的變化

2.2兩組患者的喚醒時間、拔管時間、清醒程度A組OAAS評分明顯高于B組(P<0.05)，A組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率明顯低于B組。喚醒時間、拔管時間兩組間比較無顯著性差異(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者喚醒時間、拔管時間拔管后5 min OAAS評分

2.3術(shù)后隨訪A組術(shù)后惡心發(fā)生率明顯低于B組。

3 討論

瑞芬太尼是一種芬太尼類μ型阿片受體激動劑，藥理作用與其他阿片類藥物相似，麻醉誘導(dǎo)和大劑量使用時不影響術(shù)后蘇醒，并且其代謝不受肝腎功能的影響，不影響術(shù)后復(fù)蘇[2]。瑞芬太尼其最大特點是半衰期短，進入體內(nèi)后可被血漿和組織非特異性酯酶迅速水解，1 min左右迅速達到血腦平衡，5～10 min作用消失。即使大劑量、長時間輸注，也能被迅速清除，極少蓄積[3]。瑞芬太尼可引起呼吸、循環(huán)抑制，但由于其半衰期短，故停藥或減量后抑制會很快消失[4]。基于以上特點，瑞芬太尼非常適合術(shù)中維持用藥。丙泊酚是一種起效迅速的全身麻醉藥。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉特別適用于短小手術(shù)，是全憑靜脈麻醉理想的搭配方法。

本研究選擇時間較短的LC手術(shù)60例，比較瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉和傳統(tǒng)的靜吸麻醉的臨床應(yīng)用。研究結(jié)果表明，兩組患者氣管插管后氣腹前的HR 、SBP、DBP比誘導(dǎo)前有所下降，表明丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼能有效地抑制氣管插管所致的血壓、心率變化。從抑制氣管插管所致應(yīng)激反應(yīng)的角度來說，這種誘導(dǎo)方法可認(rèn)為是比較理想的。本試驗中A組瑞芬太尼和丙泊酚的劑量與B組異氟醚的劑量均為臨床用藥劑量，B組在氣腹后5 min的HR、SBP、DBP和氣腹后5 min、術(shù)畢的HR明顯高于麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值，在術(shù)中、術(shù)畢的HR、BP均無顯著變化。A組與B組比較，A組的HR、BP在氣腹后至術(shù)畢均明顯降低，說明全憑靜脈麻醉更有利于術(shù)中血壓和心率的穩(wěn)定和抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的產(chǎn)生。全憑靜脈麻醉的術(shù)后蘇醒速度與靜吸復(fù)合麻醉相比差異無顯著性，兩組患者喚醒時間及拔管時間差異均無顯著性，但在蘇醒質(zhì)量上明顯優(yōu)于靜吸復(fù)合麻醉。A組代表清醒程度的OAAS評分在拔管后5 min明顯高于B組。此外A組術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率也明顯低于對B組，可能與丙泊酚的抗嘔吐作用和異氟醚吸入可致嘔吐有關(guān)。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于LC手術(shù)時，麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，術(shù)中血液動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后蘇醒快，惡心、嘔吐發(fā)生率低，且無污染，可認(rèn)為是LC手術(shù)一種安全、有效的快通道麻醉方法。

參考文獻：

[1] Piepho RW．Overview of the angiotension enzyme in hibitors[J]．Am J Health Syst Pharm，2000，57(1)：3-7．

[2] 于穎群，徐建國.雷米芬太尼的藥理和臨床應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2000,16(5)：240-241.

[3] 魏靈欣，鄧小明，劉建華，等.丙泊酚、雷芬太尼全憑靜脈麻醉與丙泊酚、芬太尼和氧化亞氮復(fù)合麻醉的比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(2)：111-112.

[4] 莊心良，曾因明，陳伯銑．現(xiàn)代麻醉學(xué)[M]．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：525.