梁 軍，張冠磊，劉曉燕

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是危害人民健康的主要呼吸道疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。國(guó)外研究表明，只有50%的慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者是由細(xì)菌感染引起的，而85%的患者接受了抗生素治療[1-2]。如何減少患者在抗生素藥物治療方面的負(fù)擔(dān)，減輕因過度使用抗生素造成的不良后果是目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者努力研究的課題。血清降鈣素原(PCT)是一種特異性強(qiáng)的細(xì)菌感染標(biāo)志物[3-4]。本文旨在探討血清PCT檢測(cè)指導(dǎo)AECOPD患者抗生素使用的臨床意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年11月～2010年12月在我院呼吸科住院的AECOPD患者60例。隨機(jī)將病人分為對(duì)照組30例，其中男22例，女8例，年齡52～82歲，平均(66±16)歲；血清降鈣素原指導(dǎo)應(yīng)用抗菌素組30例，其中男24例，女6例，年齡53～84歲，平均(68±15)歲。COPD及AECOPD的診斷均符合我國(guó)2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》標(biāo)準(zhǔn)[5]。急性加重期是指在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咯痰、氣短喘息加重，痰量增多的表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為:入選時(shí)急性加重期病程已超過5 d,胸片證實(shí)肺炎,入選前4周內(nèi)應(yīng)用過抗生素,合并其他慢性呼吸系統(tǒng)疾??；呼吸系統(tǒng)之外的部位存在細(xì)菌感染。全部入選對(duì)象均簽署知情同意書。

1.2方法兩組均進(jìn)行血常規(guī)、痰細(xì)菌培養(yǎng)、肺功能、胸部X線片等檢查；分別于入院第1、4、7、10、14 天檢測(cè)血清PCT、白細(xì)胞值及體溫。兩組均常規(guī)給予解痙、平喘、對(duì)癥等藥物治療，對(duì)照組根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，使用及停用抗生素治療。血清PTC組根據(jù)檢測(cè)血清PTC水平指導(dǎo)抗生素使用，PCT<0.15 μg/L時(shí)停用抗生素，PCT≥0.15 μg/L時(shí)使用抗生素?？咕幬锸褂镁鶇⒄?993年衛(wèi)生部頒發(fā)的《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)》。對(duì)比兩組患者血清PCT水平、體溫變化、白細(xì)胞水平、抗生素使用率、使用天數(shù)、住院時(shí)間及費(fèi)用。兩組患者均顯效出院。

2 結(jié)果

2.1一般資料比較兩組入選患者在年齡、性別、吸煙指數(shù)均無差異(P>0.05)，其中血清PTC組肺功能I級(jí)8例，II級(jí)14例，III級(jí)8例，體溫升高6例，合并II型呼吸衰竭者6例，對(duì)照組肺功能I級(jí)8例，II級(jí)14例，III級(jí)8例合并II型呼吸衰竭者3例，體溫升高10例，兩組在肺功能分級(jí)、呼吸衰竭及體溫升高例數(shù)之間均無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為0.101、0.278、1.364，P值均>0.05)。

2.2兩組在不同時(shí)間段內(nèi)PCT、體溫、白細(xì)胞值之間的差異采用重復(fù)測(cè)量?jī)梢蛩囟嗨椒讲罘治?，結(jié)果顯示：①組內(nèi)因素：即時(shí)間因素，P<0.05，說明兩組不同時(shí)相PCT、體溫、白細(xì)胞值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩組不同時(shí)相下PCT、體溫、白細(xì)胞均有降低的趨勢(shì)；②分組因素與時(shí)間因素的交互作用，P>0.05，沒有顯著性差異；③組間因素：P>0.05，說明兩種治療方案的PCT值、體溫、白細(xì)胞值之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 不同時(shí)間段內(nèi)PCT、體溫、白細(xì)胞值之間的差異

2.3抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較兩組臨床癥狀改善天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但血清降鈣素原組的抗生素使用率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 抗生素使用率、臨床癥狀改善及天數(shù)比較

2.4血清降鈣素原組與對(duì)照組抗生素使用時(shí)間及費(fèi)用比較血清降鈣素原組抗生素使用天數(shù)、住院天數(shù)、抗生素使用費(fèi)用及總費(fèi)用均小于對(duì)照組P<0.05，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

3 討論

COPD已位居世界死亡原因的第4位，并呈逐年上升趨勢(shì)。反復(fù)發(fā)作的AECOPD可導(dǎo)致患者病情及肺功能迅速惡化，是其住院和死亡的主要原因，造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。AECOPD由于細(xì)菌感染與非細(xì)菌感染在臨床表現(xiàn)上十分相似,難以鑒別，且病原學(xué)診斷滯后，臨床常借助炎癥反應(yīng)標(biāo)記物來判斷和識(shí)別感染的存在。常用的傳統(tǒng)炎癥指標(biāo)包括體溫、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等。體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)受到多種因素的影響，部分嚴(yán)重感染者，可表現(xiàn)為低體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，用于診斷感染的準(zhǔn)確性低。CRP作為急性時(shí)相蛋白，在感染早期就顯著升高，除細(xì)菌感染外，病毒感染、心肌梗死、急性排異反應(yīng)及手術(shù)等均可引起CRP的升高，故對(duì)感染缺乏特異性[6]。由于臨床缺乏診斷細(xì)菌感染的可靠指標(biāo)，常常出現(xiàn)延誤或過度使用抗生素的情況。因此，早期識(shí)別和診斷細(xì)菌感染，對(duì)正確治療和改善預(yù)后具有重要的臨床意義。

血清PCT是一種蛋白質(zhì)，其在正常人血清中水平極低，甚至不能被檢測(cè)到。當(dāng)細(xì)菌感染引起炎癥反應(yīng)時(shí)顯著增高，非細(xì)菌感染(如病毒感染)時(shí)多無明顯變化。細(xì)菌內(nèi)毒素在炎癥的誘導(dǎo)過程中起到了至關(guān)重要的作用，被認(rèn)為是對(duì)于細(xì)菌感染有價(jià)值的標(biāo)志物[7]，國(guó)外多項(xiàng)研究表明血清PCT能對(duì)下呼吸道感染及COPD患者的抗生素治療的指征和療程進(jìn)行指導(dǎo)[8]。國(guó)外有報(bào)道以PCT>0.25 μg/L為陽性閾值[9]，國(guó)內(nèi)北京第三人民醫(yī)院呼吸科常春等認(rèn)為取此截?cái)嘀翟\斷AECOPD患者存在下呼吸道細(xì)菌感染的靈敏度較低，造成較高的漏診率，若選取截?cái)帱c(diǎn)為0.155 μg/L，靈敏度可達(dá)93.3%，陰性預(yù)測(cè)值可達(dá)94.7%[10]。

本研究通過檢測(cè)血清PCT來指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，探討血清PCT對(duì)AECOPD患者抗生素應(yīng)用的臨床意義。通過比較兩組患者治療過程中第1、4、7、10、14 天的PCT水平、體溫情況、白細(xì)胞水平(表1)。結(jié)果顯示：3種炎癥指標(biāo)在兩組不同時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組均有感染引起的炎癥反應(yīng)存在，且嚴(yán)重程度兩組無差異。兩組組內(nèi)比較顯示：隨著時(shí)間變化PCT、體溫、白細(xì)胞均有降低的趨勢(shì)(P<0.05)，說明隨著抗感染治療病情逐漸好轉(zhuǎn)，感染引起的炎癥反應(yīng)也隨之減輕并逐漸轉(zhuǎn)為正常；并且在治療的第7天時(shí)兩組PCT水平均下降至0.15 μg/L左右，降鈣素組在PCT<0.15 μg/L時(shí)停用抗生素，此后檢測(cè)PCT水平仍呈下降趨勢(shì)，直至14 d時(shí)兩組PCT值比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明取此值停用抗生素是安全的。兩組臨床癥狀改善天數(shù)比較無差異(表2)，顯示無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組治療效果相同，PCT組并未因提前停用抗生素而出現(xiàn)病情反復(fù)或加重，進(jìn)一步說明AECOPD患者血清PCT在0.15 μg/L水平時(shí)停用抗生素是安全的。

本研究通過在治療過程中第1、4、7、10、14 天檢測(cè)血清PCT水平的高低變化，可以動(dòng)態(tài)了解感染的控制情況，及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。本研究顯示：血清PCT組抗生素使用率為76.67%，對(duì)照組抗生素使用率為96.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.023)，顯示明顯地減少了抗生素使用率。兩組在抗生素使用時(shí)間及費(fèi)用上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，PCT組抗生素使用時(shí)間平均為7 d，明顯少于對(duì)照組9 d(P<0.01)；抗生素使用費(fèi)用PCT組為2 412.30元，明顯低于對(duì)照藥組2 964.21元(P<0.01)。兩組在住院天數(shù)及住院總費(fèi)用上統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯(P<0.05)，且血清PCT組較對(duì)照組總費(fèi)用下降600元左右，說明使用血清PCT檢測(cè)可以指導(dǎo)AECOPD患者抗生素的使用，明顯減少AECOPD患者抗生素使用時(shí)間和費(fèi)用并相應(yīng)減少住院天數(shù)及住院總費(fèi)用。

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