董平栓，陳瑞曉，王紅雷，李志娟，王 可，楊旭明，王紹欣，李轉(zhuǎn)珍，范喜梅，杜來景

隨著社會(huì)老齡化程度加劇，冠脈鈣化病變的比例明顯增加，中、重度鈣化病變被認(rèn)為是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)手術(shù)失敗和血管急性閉塞的非常重要危險(xiǎn)因素。藥物涂層支架的應(yīng)用，雖然降低了即刻嚴(yán)重并發(fā)癥及后期再狹窄的發(fā)生率，鈣化病變的PCI難度以及對(duì)近、遠(yuǎn)期療效的影響越來越被眾多心血管介入醫(yī)生所重視。本研究主要觀察在老年冠脈鈣化病變患者PCI術(shù)中進(jìn)行后擴(kuò)張治療的效果，旨在探討后擴(kuò)張技術(shù)對(duì)老年鈣化病變治療的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2009年1月～2011年6月連續(xù)住院的存在冠脈鈣化病變進(jìn)行PCI治療的老年患者124例，所有患者符合PCI血管造影成功標(biāo)準(zhǔn)[1]：PCI后靶病變部位血管管腔明顯增大，殘余狹窄減少至20%以下伴TIMI 3級(jí)血流。隨機(jī)分為對(duì)照組：以常規(guī)支架球囊釋放支架又稱為常規(guī)置入組(conventional deployment group, CD組)，共62例；后擴(kuò)張組：支架常規(guī)釋放后以非順應(yīng)性球囊行高壓后擴(kuò)張稱為后擴(kuò)張組(post-dilatation deployment group, PD組),共62例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性ST段抬高型心肌梗死；②心源性休克；③左室射血分?jǐn)?shù)<35%；④慢性腎功能不全；⑤左主干病變；⑥冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重鈣化。

1.2方法

1.2.1 基礎(chǔ)藥物治療 全部患者常規(guī)口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d(波立維，杭州賽諾菲—安萬特公司)，術(shù)前24 h內(nèi)負(fù)荷氯吡格雷300 mg，術(shù)后皮下注射低分子肝素100 U/kg，1次/12 h，連續(xù)應(yīng)用3～5 d，口服腸溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d，至少1 a。

1.2.2 PCI方法 所有病例于冠脈造影后應(yīng)用適當(dāng)型號(hào)的半順應(yīng)性球囊 [Rynjin Plus(TERUMO,Inc), Maverck(Boston,Inc)]對(duì)鈣化病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，若殘余狹窄>50%，則應(yīng)用比血管直徑小0.5 mm以上的半順應(yīng)性球囊或切割球囊[Monorail TM(Boston Scientific)]再次預(yù)擴(kuò)張。常規(guī)冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，減少血管痙攣，以正確測(cè)量真實(shí)血管直徑，選擇與血管直徑相匹配的藥物洗脫支架[Partern DES(北京，樂普)；Firebird DES(上海，微創(chuàng))；Excel DES(山東，吉威)]，經(jīng)造影確定支架放置位置無誤后予以加壓擴(kuò)張，壓力為12～16 atm (l atm = 101.3 kPa)，后再經(jīng)造影檢查，達(dá)到血管造影成功標(biāo)準(zhǔn),此為常規(guī)置入組支架置入過程。

1.2.3 非順應(yīng)性高壓球囊后擴(kuò)張治療 在支架常規(guī)置入后，選擇等于或稍大于支架直徑的非順應(yīng)性球囊 [Kongou(TERUMO,Inc)，NC Sprinter (Medtronic,Inc)]對(duì)支架內(nèi)進(jìn)行后擴(kuò)張治療，球囊直徑在2.5～4.0 mm之間、壓力在18～22 atm之間、持續(xù)時(shí)間10～15 s。當(dāng)壓力達(dá)18 atm時(shí)采用壓力滴定法，逐漸增加2 atm。后擴(kuò)張治療終點(diǎn)判斷滿足下列條件之一：①壓力達(dá)到22 atm；②在支架內(nèi)推送負(fù)壓狀態(tài)的后擴(kuò)張球囊順利，無阻絆感；③支架殘余狹窄進(jìn)一步減輕或消失。

1.2.4 觀察指標(biāo) ①兩組間PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率，包括冠脈夾層、穿孔、無復(fù)流、死亡；②觀察兩組患者住院期間急性或亞急性血栓[2]、主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生率，包括急性心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新發(fā)心絞痛；③所有患者均通過定期門診或電話隨訪，術(shù)后1 a時(shí)部分患者復(fù)查冠脈造影，比較兩組患者術(shù)后1 a時(shí)支架內(nèi)血栓、支架內(nèi)再狹窄(血管腔徑狹窄≥50%)發(fā)生率和主要不良心臟事件。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床資料基線比較兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、易患因素(高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等)、左室射血分?jǐn)?shù)、臨床用藥等基線水平基本匹配，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1 。

表1 兩組患者基礎(chǔ)臨床資料比較

①與對(duì)照組相比P>0.05

2.2兩組患者PCI術(shù)中并發(fā)癥比較后擴(kuò)張組中2例患者發(fā)生冠脈夾層，2例出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，對(duì)照組中2例患者發(fā)生冠脈夾層，1例出現(xiàn)無復(fù)流現(xiàn)象，應(yīng)用硝酸甘油、冠脈內(nèi)注入血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑—替羅非班后，前向血流由TIMI 0級(jí)轉(zhuǎn)為TIMI 3級(jí)，兩組患者術(shù)中均無死亡、急性心梗、休克、冠脈穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，兩組患者術(shù)中并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較

2.3隨訪結(jié)果兩組患者住院期間均無支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，無急性心肌梗死等主要不良心血管事件發(fā)生。對(duì)所有患者隨訪1 a，部分患者復(fù)查冠脈造影，其中后擴(kuò)張組45例，對(duì)照組49例。結(jié)果顯示，后擴(kuò)張組的主要不良心血管事件、支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較常規(guī)置入組均明顯減少,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后1年復(fù)查時(shí)支架內(nèi)血栓和再狹窄及主要臨床心血管事件 例(%)

3 討論

鈣化病變治療一直是PCI的難點(diǎn)之一。盡管支架置入技術(shù)的進(jìn)步、更為有效的抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用，球囊、支架通過鈣化病變困難和支架不能充分?jǐn)U張，易導(dǎo)致血栓發(fā)生率、支架再狹窄率較高及冠狀動(dòng)脈穿孔、冠脈夾層等并發(fā)癥增多，仍是冠狀動(dòng)脈介入治療中不可回避的難題[3]。目前認(rèn)為對(duì)鈣化病變最好的介入治療方法是在血管內(nèi)超聲(intravascular ultra-sound,IVUS)指導(dǎo)下，施行冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈支架術(shù)[4-5]。然而IVUS、旋磨設(shè)備價(jià)格昂貴、大多數(shù)已成熟開展冠狀動(dòng)脈介入治療的醫(yī)療單位尚無此設(shè)備，且旋磨技術(shù)復(fù)雜、有一定并發(fā)癥，限制了其在臨床上的應(yīng)用。

后擴(kuò)張技術(shù)是指支架釋放后應(yīng)用非順應(yīng)性球囊在支架內(nèi)行高壓擴(kuò)張以利于支架的充分?jǐn)U張和貼壁，從而降低靶血管重建率，減少支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。這在金屬裸支架(bare metal stent， BMS)時(shí)代多個(gè)臨床研究已經(jīng)證實(shí)。步入藥物支架(drug-eluting stent，DES)時(shí)代， DES的再狹窄和靶血管重建率較BMS明顯降低。那么藥物支架時(shí)代后擴(kuò)張策略是否依然重要？有學(xué)者認(rèn)為，后擴(kuò)張可能無法使患者進(jìn)一步臨床獲益，甚至還可能會(huì)造成DES涂層斷裂、剝脫。盡管存在這些擔(dān)心，不可否認(rèn)再狹窄和血栓問題依然是DES尚未解決的難題，臨床研究表明DES總的再狹窄率為8%～12%[6-7]，在真實(shí)世界里再狹窄率會(huì)更高。

鈣化病變屬于高擴(kuò)張阻力病變，冠狀動(dòng)脈管壁僵硬、管腔內(nèi)鈣化斑塊凸凹不平，球囊、支架常常通過困難，易導(dǎo)致支架擴(kuò)張不全、貼壁不良，即使支架順利置入也并不意味著手術(shù)成功，在血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑使用的年代，中、重度鈣化病變PCI術(shù)后支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成及再狹窄是隨時(shí)可發(fā)生的噩夢(mèng)，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率高達(dá)1%～5%[8]。鈣化病變支架置入后采用后擴(kuò)張技術(shù)可能是極其重要的策略選擇之一，以進(jìn)一步使支架擴(kuò)張完全、貼壁良好。

本研究將入選病例分為常規(guī)置入組和后擴(kuò)張組(對(duì)照組)，觀察后擴(kuò)張技術(shù)對(duì)老年冠狀動(dòng)脈鈣化病變影響，兩組患者住院期間均無支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成，無心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建；但1 a時(shí)的隨訪結(jié)果顯示，后擴(kuò)張組的支架內(nèi)血栓發(fā)生率低于常規(guī)置入組(1.6%、4.8%,P<0.05),支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率明顯低于常規(guī)置入組(4.4%、14.3%,P<0.05),主要不良心血管事件發(fā)生率后擴(kuò)張組較常規(guī)置入組均明顯減少(4.8%、12.9%,P<0.05)。這可能與后擴(kuò)張治療有利于支架的充分?jǐn)U張、增加支架內(nèi)管腔獲得面積和良好貼壁，以及DES攜帶藥物在血管壁中均勻釋放，抑制血管內(nèi)膜增生有關(guān)[9]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩患者PCI術(shù)中并發(fā)癥(冠脈夾層、無復(fù)流、冠脈穿孔、死亡、急性心梗、休克)的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(6.5%、4.8%,P>0.05)，這可能與以下因素有關(guān)：①后擴(kuò)張時(shí)采用逐步增加壓力的滴定擴(kuò)張法；②在支架內(nèi)推送負(fù)壓狀態(tài)的后擴(kuò)張球囊順利，無阻絆感作為后擴(kuò)張的終點(diǎn)之一；③不刻意追求支架無任何殘余狹窄。

本研究結(jié)果初步顯示了對(duì)老年冠脈鈣化病變進(jìn)行PCI過程中采用非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張治療能顯著降低PCI術(shù)后1 a的支架內(nèi)血栓和再狹窄發(fā)生率，減少心肌梗死、心源性死亡、靶血管再次重建、新發(fā)心絞痛等主要不良心血管事件發(fā)生。且冠脈夾層、無復(fù)流、冠脈穿孔、死亡、急性心梗、休克等并發(fā)癥發(fā)生率無增多。所以，對(duì)老年冠脈鈣化病變進(jìn)行PCI過程中采用非順應(yīng)性球囊后擴(kuò)張治療方法安全、有效。由于本研究樣本量較小，進(jìn)一步效果確證還有賴于大規(guī)模臨床研究。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南[J].中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25.

[2] Serruys V,Eugene M,Alexandra L,et al.Clinical end points in coronary stent trials:a case for standardized definitions[J].Circulation,2007,115:2344-2351.

[3] Mosseri M,Satler LF,Pichard AD,et al.Impact of vessel calcification on outcomes after artery stenting [J].Cardiovasc Med, 2005,6:147-153.

[4] 楊希立,肖其華.冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)在復(fù)雜病變介入治療中的應(yīng)用[J].中華心血管病雜志，2002,7:259.

[5] 馬根山,馮毅,陳忠,等.冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋磨術(shù)聯(lián)合支架術(shù)治療嚴(yán)重鈣化病變的療效及隨訪研究[J].中國(guó)介入心臟病雜志，2007,15(1):8.

[6] Pache J，Dibra A，Mehill IJ，et a1．Drug eluting stents compared with thin-strut bare stents for the reduction of restenosis：a prospective，randomized trial[J]．Eur Heart J,2005,26(13)：1262-1268．

[7] Goyj J，Stauffer JC，Siegenthal E M，et a1．A prospective randomized comparison between paclitaxel and sirolimus stents in the real world of interventional cardiology：the TAXi trial[J]．J Am Coll Cardiol,2005,45(2):308-311.

[8] Kuchulakanti PK,Chu WW,Torguson R,et al.Correlates and long-term outcomes of angiographically proven stent thrombosis with sirolimus-and paclitaxel-eluting stents[J]. Circulation 2006,113:1108-1113.

[9] Brodie BR.Adjunctive balloon postdilatation after stent deployment: Is it still necessary with drug-eluting stents [J].J Interve Cardiol，2006,19(1):43-50.