毛毅敏，王亞豪，孫瑜霞，單世民

肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是由于各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而導(dǎo)致肺循環(huán)障礙為其主要特點(diǎn)的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)。肺栓塞栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)只是肺栓塞的一種，其在臨床中最常見(jiàn)，并且占PE的絕大多數(shù)，因此我們通常所說(shuō)的PE即指PTE。在過(guò)去的很長(zhǎng)一段時(shí)間里我國(guó)醫(yī)學(xué)界一直將肺栓塞視為“少見(jiàn)病”，雖然現(xiàn)在這種觀念已得到改變，但是目前臨床上PTE仍存在嚴(yán)重的誤診和漏診現(xiàn)象，在我國(guó)APE的誤診率高達(dá)70%以上[1]。普遍認(rèn)為高齡是PTE的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素[2]，有研究顯示，年齡大于40歲就可成為PTE的一項(xiàng)高危因素[3]。但對(duì)40歲以下的青年P(guān)TE患者重視不足。最近有研究顯示，PTE在青年人中并非罕見(jiàn)，而且是青年人死亡的一個(gè)重要原因[4]，青少年肺栓塞的發(fā)病率約為老年肺栓塞患者的1/100[5]。在對(duì)1 000例肺栓塞患者尸解的研究中發(fā)現(xiàn)，PTE有年輕化的趨勢(shì)[6]。在日本有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，日本人與西方人相比， 肺栓塞有年輕化和女性化的傾向[7]。本研究旨在通過(guò)對(duì)105例青年肺栓塞患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以期提高對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，早期干預(yù)、規(guī)范治療，降低死亡率、致殘率。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2000年1月～2012年5月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院青年肺栓塞患者105例，其中男54例，女51例，男∶女為1.06∶1。PTE的確診診斷均符合2001年5月中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的肺血栓栓塞的診斷與治療指南(草案)[8]。

1.2研究?jī)?nèi)容及方法對(duì)所有PTE患者的一般資料、危險(xiǎn)因素、基礎(chǔ)病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、確診檢查、治療的療效和轉(zhuǎn)歸等資料進(jìn)行回顧性分析。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般資料

2.1.1 時(shí)間分布 對(duì)2000年1月～2009年1月10年間的63例青年人肺栓塞時(shí)間分布情況為：2000年1例(1.59%)，2001年1例(1.59%)，2002年2例(3.17%)，2003年5例(7.94%)，2004年5例(7.94%)，2005年5例(7.94%)，2006年6例(9.52%)，2007年6例(9.52%)，2008年9例(14.29%)，2009年23例(36.51%)。

2.1.2 年齡分布 年齡14～40(31.7±6.5)歲。<20歲5例(5%)，20～25歲13例(12%)，25～30歲17例(16%)，30～35歲27例(26%)，35～40歲43例(41%)。

2.1.3 科室分布 就診科室分布情況為：呼吸科84例(80%)，婦科/產(chǎn)科12例(11%)，急診科3例(3%)，重癥監(jiān)護(hù)室2例(2%)，腎內(nèi)科1例(1%)，腫瘤科1例(1%)，普外科1例(1%)，骨科1例(1%)。

2.2危險(xiǎn)因素34例行下肢深靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者11例(32%)，外科手術(shù)后32例(30%)，妊娠/產(chǎn)褥期24例(23%)，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床者24例(23%)，1個(gè)月內(nèi)有骨折創(chuàng)傷史者16例(15%)，吸煙者15例(14%)，心功能不全9例(9%)，腦卒中3例(3%)，惡性腫瘤3例(3%)，腎病綜合征1例(1%)，口服避孕藥者1例(1%)，無(wú)危險(xiǎn)因素者29例(28%)。

2.3合并的基礎(chǔ)病高血壓6例(6%)，冠心病3例(3%)，慢性阻塞性肺疾病1例(1%)，糖尿病4例(4%)，無(wú)基礎(chǔ)病者87例(83%)，出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”(同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血)者7例(7%)。

2.4臨床表現(xiàn)見(jiàn)表1。

表1 臨床表現(xiàn)

2.5實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

2.5.1 D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?85例行酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)血清D-二聚體檢查，陽(yáng)性者81例(95.3%)。105例患者中查動(dòng)脈血?dú)夥治稣?6例，其中動(dòng)脈血氧分壓(PO2)<75 mmHg者47例(62%)，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PCO2)<32 mmHg者23例(30%)。

2.5.2 心電圖 96例行心電圖檢查，SⅠQⅢTⅢ 10例(10%)，竇性心動(dòng)過(guò)速者43例(45%)，V1～V4的T波倒置者10例(10%)，V1～V4的ST段異常者2例(2%)，QRS電軸右偏者9例(9%)，順鐘向轉(zhuǎn)位者5例(5%)，完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯者3例(3%)，不完全性右束枝傳導(dǎo)阻滯者6例(6%)，肺型P波者4例(4%)，正常者42例(44%)。

2.5.3 X線胸片或胸部CT 79例行X線胸片或胸部CT檢查，肺野局部浸潤(rùn)性陰影者48例(61%)，尖端指向肺門(mén)的楔形陰影者10例(13%)，肺不張或膨脹不全者22例(28%)，胸腔積液者51例(65%)，發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈主干增寬者5例(6%)，肺動(dòng)脈段膨隆者2例(3%)。

2.5.4 超聲心動(dòng)圖及下肢深靜脈超聲檢查 41例行此項(xiàng)檢查，肺動(dòng)脈高壓者13例(32%)，右心室擴(kuò)大者19例(46%)，右心房擴(kuò)大者5例(12%)，三尖瓣返利者12例(29%)，正常者7例(17%)。34例行下肢深靜脈超聲檢查，發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓者11例(32%)，無(wú)下肢深靜脈血栓者23例(68%)。

2.6確診檢查105例均已確診，64層CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診者62例(59%)，放射性核素肺通氣/血流灌注掃描確診者41例(39%)，肺動(dòng)脈造影確診者2例(2%)。

2.7誤診漏診情況105例患者中初步診斷為肺栓塞者60例(57%)，誤診漏診45例(43%)，其中誤診為肺部感染11例、肺結(jié)核1例、結(jié)核性胸膜炎2例、腫瘤1例、其他30例。

2.8治療情況患者因?yàn)榇嬖谌芩鼓慕砂Y，采取一般對(duì)癥支持治療者9例。無(wú)抗凝禁忌癥的非大面積肺栓塞行單純抗凝治療者89例。溶栓加抗凝治療者7例，溶栓時(shí)間窗均在14 d以?xún)?nèi)，采取溶栓的患者符合：①均已確診為PTE；②無(wú)溶栓禁忌癥；③大面積肺栓塞：抗凝藥物應(yīng)用低分子肝素鈣，溶栓藥物應(yīng)用尿激酶。

2.9轉(zhuǎn)歸105例中治愈41例，好轉(zhuǎn)54例，未愈6例，死亡4例。B組(抗凝治療)與C組(溶栓+抗凝)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，χ2=14.128，P=0.000，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 治療效果

3 討論

本組105例均為40歲以下的青年患者，根據(jù)年齡分布可見(jiàn)，雖然是年輕患者，但隨著年齡增長(zhǎng)有著患病人數(shù)逐漸增加的趨勢(shì)。分析青年人肺栓塞時(shí)間分布情況發(fā)現(xiàn)PTE的患病人數(shù)呈逐年上升的趨勢(shì)，這可能與我院檢查技術(shù)與診斷意識(shí)不斷的提高相關(guān)。PTE患者主要來(lái)自于呼吸內(nèi)科(80%)，考慮為PTE患者的臨床表現(xiàn)雖然缺乏特異性，但多表現(xiàn)為呼吸困難(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)等呼吸系統(tǒng)癥狀而就診于呼吸內(nèi)科。

青年肺栓塞患者也多有危險(xiǎn)因素的存在(72%)，但大多數(shù)沒(méi)有基礎(chǔ)病(83%)。危險(xiǎn)因素以下肢深靜脈血栓(32%)、外科手術(shù)(30%)為主。癥狀以呼吸困難(84%)、咳嗽咳痰(51%)、胸痛(49%)多見(jiàn)，體征以發(fā)熱(50%)、紫紺(33%)、肺部聽(tīng)診濕啰音(31%)多見(jiàn)。同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血“三聯(lián)征”者僅7例(7%)，低于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果[9]。從而可見(jiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。

因此在臨床工作中要提高肺栓塞的診斷意識(shí)，遇到不能用其他疾病解釋的上述癥狀和體征出現(xiàn)時(shí)要想到肺栓塞的可能性，特別是存在下肢深靜脈血栓、手術(shù)后等高危因素時(shí)，更應(yīng)提高警惕，進(jìn)行進(jìn)一步的檢查，做到早診斷、早治療，降低病死率。

最近有文獻(xiàn)報(bào)道，在急性肺栓塞患者中，高水平的D-二聚體可以使短期和3個(gè)月死亡率升高，并且有助于對(duì)肺栓塞的診斷和危險(xiǎn)分層[10]。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄阼b別肺栓塞栓塞面積大小[11]。心電圖出現(xiàn)的一些相應(yīng)改變聯(lián)合其他輔助檢查能為診斷肺栓塞提供依據(jù),并且心電圖有助于APE患者的危險(xiǎn)分層[12]。超聲心動(dòng)圖可以用于肺栓塞的診斷，特別是對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)是比較安全的檢查方法[13]。輔助檢查雖然無(wú)確診價(jià)值，但可以為肺栓塞的診斷提供診斷依據(jù)，本研究中在D-二聚體、血?dú)夥治?、心電圖、X-線或胸部CT、心臟彩超等多能出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，這些檢查由于無(wú)創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)該在確診檢查之前進(jìn)行，或者應(yīng)用于那些不接受確診檢查的患者，以期為肺栓塞的診斷提供診斷依據(jù)。

本研究105例均已確診，64層CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)確診者62例(59%)。64層CT肺動(dòng)脈造影具有無(wú)創(chuàng)性、快速、敏感、相對(duì)安全等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸代替肺動(dòng)脈造影，成為PTE診斷的首選檢查方法。

國(guó)外的一項(xiàng)尸檢發(fā)現(xiàn)，PE在臨床上的漏診率高達(dá)67%[14]，在我國(guó)APE的誤診率更是高達(dá)70%以上[1]，本研究105例患者中誤診漏診45例(43%)，低于文獻(xiàn)報(bào)道。誤診的原因主要是由于內(nèi)科醫(yī)生缺乏對(duì)肺栓塞的診斷意識(shí)，肺栓塞的臨床表現(xiàn)不典型，以及對(duì)胸部影像學(xué)和心電圖的過(guò)分依賴(lài)有關(guān)，本研究的誤診漏診率低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能主要是由于我院特別是呼吸內(nèi)科醫(yī)生最近幾年對(duì)肺栓塞診斷意識(shí)明顯提高有關(guān)。

及時(shí)的診斷和治療可以降低肺栓塞的死亡率[15]，本研究的治療時(shí)間窗均在14 d以?xún)?nèi)。溶栓+抗凝治療的治愈率(57%)高于單純抗凝治愈率(42%)，但死亡率也高(43%)。這有可能是因?yàn)槿芩?抗凝治療的患者均為大面積肺栓塞，病情危重或是由于溶栓+抗凝觀察例數(shù)較少所引起。

綜上所述，青年肺栓塞患者有逐年增加的趨勢(shì)，大多存在危險(xiǎn)因素，而少有基礎(chǔ)病，臨床表現(xiàn)不典型，誤診漏診率、死亡率高，輔助檢查能提供相應(yīng)的診斷依據(jù)，確診方式以CTPA為主。通過(guò)對(duì)青年肺栓塞的臨床資料回顧性分析以期提高臨床醫(yī)生的診斷意識(shí)，合理應(yīng)用輔助檢查以及確診檢查方式，早診斷、早治療，降低肺栓塞患者的死亡率。

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