劉慧錦

瑞芬太尼因其快速起效，代謝迅速且無蓄積的特點(diǎn)，近幾年來在產(chǎn)科麻醉中得到越來越廣泛的研究及應(yīng)用,有望成為產(chǎn)科全身麻醉時(shí)一種較為理想的誘導(dǎo)藥物。但瑞芬太尼也容易透過胎盤，并且有可能導(dǎo)致新生兒呼吸抑制[1]。本研究旨在通過觀察全身麻醉時(shí)瑞芬太尼不同誘導(dǎo)劑量對產(chǎn)婦及新生兒的影響，探討瑞芬太尼用于剖宮產(chǎn)全麻時(shí)最佳的誘導(dǎo)劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2009～2011年妊娠合并血小板減少癥產(chǎn)婦60例(血小板<60×109/L)年齡22～30歲，孕圍38～40+5周，體質(zhì)量58～79 kg，ASAI級，無其他器質(zhì)性疾病。術(shù)前無胎兒宮內(nèi)窘迫。Mallampati氣道分級Ⅰ～Ⅱ級。將60例產(chǎn)婦隨機(jī)分為3組，瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量分別為1.0 μg/kg(Ⅰ組)、1.5 μg/kg(Ⅱ組)、2.0 μg/kg(Ⅲ組)。3組產(chǎn)婦一般情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2麻醉方法3組產(chǎn)婦術(shù)前均禁食8 h。入室開放上肢靜脈，Datex-ohmeda監(jiān)護(hù)儀常規(guī)行心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)監(jiān)測。面罩吸氧去氮，待手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾后，依次靜注異丙酚(2 mg/kg)+順式阿曲庫銨(0.15 mg/kg)+瑞芬太尼，瑞芬太尼推注時(shí)間大于60 s，誘導(dǎo)氣管插管同時(shí)手術(shù)開始。胎兒娩出后3組均以丙泊酚血漿靶控濃度3 μg/mL+瑞芬太尼血漿靶控濃度3 ng/mL持續(xù)泵注維持至手術(shù)結(jié)束。胎兒娩出后由助產(chǎn)士及新生兒科醫(yī)師進(jìn)行Apgar評分并根據(jù)新生兒復(fù)蘇指南進(jìn)行處理。

1.3觀察指標(biāo)觀察記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管即刻(T2)、切皮時(shí)(T3)產(chǎn)婦的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化；記錄新生兒出生后1、5、10 min的Apgar評分(8～10分為正常)；并記錄使用納洛酮復(fù)蘇情況及新生兒氣管插管例數(shù)。

2 結(jié)果

2.1血流動力學(xué)變化與麻醉誘導(dǎo)前(T0)相比，Ⅰ組和Ⅱ組產(chǎn)婦誘導(dǎo)后血流動力學(xué)無明顯波動，在插管即刻和切皮時(shí)Ⅰ組產(chǎn)婦SBP、DBP明顯升高，HR顯著增快(P<0.05)；Ⅱ組產(chǎn)婦SBP、DBP、HR輕度升高，但與T0時(shí)相比，無差異(P>0.05)；III組產(chǎn)婦麻醉誘導(dǎo)后SBP、DBP、HR輕度下降，插管即刻與切皮時(shí)回升至T0時(shí)水平(P>0.05)。見表1。

表1 3組產(chǎn)婦血流動力學(xué)的變化

2.2新生兒情況Ⅲ組新生兒1 min Apgar評分顯著低于I組及II組，有4例新生兒出現(xiàn)呼吸抑制，經(jīng)納洛酮拮抗及氣囊復(fù)蘇器加壓給氧復(fù)蘇后恢復(fù)自主呼吸。Ⅱ組新生兒有1例出現(xiàn)輕度呼吸抑制，經(jīng)拍足刺激、氣囊加壓給氧后恢復(fù)正常呼吸。3組新生兒出生后5 min、10 min Apgar評分均>8分，3組新生兒均未行氣管插管。

3 討論

全身麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)需考慮藥物對母體及胎兒的雙重影響。異丙酚是美國食品與藥品管理局確認(rèn)的對孕婦及胎兒不良影響較小的一種麻醉藥物，在使用常規(guī)誘導(dǎo)劑量下，藥物分布、新陳代謝及可能的胎盤攝取等對胎兒的影響很小[1]。但異丙酚無鎮(zhèn)痛作用，單獨(dú)將異丙酚用于剖宮產(chǎn)全麻誘導(dǎo)，不能有效抑制氣管插管及切皮時(shí)的強(qiáng)刺激，造成血流動力學(xué)劇烈波動，對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生不利影響。

瑞芬太尼為短效μ型阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度與芬太尼相當(dāng)，起效快，維持時(shí)間短，其有效的生物學(xué)半衰期約3～10 min。娩出前胎兒瑞芬太尼的血藥濃度大約為母體的一半，UA/UV比值大約30%，說明在新生兒瑞芬太尼代謝相當(dāng)快。而肌松藥高離子化的特性阻礙了胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，因而對新生兒的影響也較小[1]。

本研究全麻誘導(dǎo)采用單次靜注，在胎兒取出前藥物已有一定程度的代謝，使胎兒娩出時(shí)體內(nèi)藥物水平降低，減少了呼吸抑制的發(fā)生。結(jié)果表明瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.5 μg/kg及2.0 μg/kg時(shí)，產(chǎn)婦血流動力學(xué)平穩(wěn)，提示此劑量能有效抑制氣管插管帶來的應(yīng)激反應(yīng)。但誘導(dǎo)劑量應(yīng)用2.0 μg/kg時(shí)，新生兒娩出后呼吸抑制發(fā)生率較1.5 μg/kg組高20%，但無需氣管插管，經(jīng)納洛酮拮抗及氣囊復(fù)蘇后5 min評分均能大于8分，說明瑞芬太尼易于透過胎盤并在胎兒體內(nèi)快速代謝，與Draisci等[2]及黃悅等[3]的研究結(jié)果相一致。

有研究表明[4]，單次靜脈注射瑞芬太尼 1 μg/kg即可有效地維持全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)母體血流動力學(xué)的穩(wěn)定。本研究中采用瑞芬太尼1 μg/kg行全麻誘導(dǎo)，氣管插管時(shí)產(chǎn)婦血壓及心率明顯升高，但胎兒娩出后未出現(xiàn)明顯呼吸抑制，出生后1 min Apgar評分明顯高于2.0 μg/kg組，與1.5 μg/kg組無明顯差異，提示瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量1 μg/kg及1.5 μg/kg用于產(chǎn)婦對胎兒是相對安全的，但1 μg/kg的誘導(dǎo)劑量對維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定方面值得進(jìn)一步探討。

通過瑞芬太尼不同誘導(dǎo)劑量對產(chǎn)婦血流動力學(xué)及新生兒影響的研究，在瑞芬太尼誘導(dǎo)劑量為1.5 μg/kg時(shí)，既能有效抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，對新生兒又無明顯抑制作用，可推薦作為全麻剖宮產(chǎn)時(shí)合適的誘導(dǎo)劑量應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 岳云，吳新民，羅愛倫.摩根臨床麻醉學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：736.

[2] Draisci G,Valaente A,Suppa E,et al.Remifentanil for cesarean section under general anesthesia [J].Intern J Obst Anesth,2008,17(2):130-136.

[3] 黃悅，杭燕南.小兒瑞芬太尼藥動學(xué)及臨床研究進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)麻醉與復(fù)蘇分冊，2005,26(2):114-117.

[4] 聶玉艷，黃紹強(qiáng).阿片類藥物在產(chǎn)科全身麻醉中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)，2009,32(11):1024.