李家立

(淮南市新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定
治療開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折的療效分析

李家立

(淮南市新華醫(yī)院，安徽 淮南 232052)

目的 探討微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折的方法和療效。方法 采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療65例開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折患者，分析其臨床療效。結(jié)果 所有患者均達(dá)到解剖復(fù)位或者接近解剖復(fù)位，按TAM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，治療優(yōu)良率為71.4%。結(jié)論 采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折，具有固定可靠、創(chuàng)傷小、愈合好等優(yōu)點(diǎn)，并可使患者早期活動(dòng)，促進(jìn)患者康復(fù)。

微型外固定架；內(nèi)固定；開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折

手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療是手外科臨床治療的難題。骨折塊常為粉碎性骨折，同時(shí)合并出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位以及關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，骨折穩(wěn)定性相對(duì)較差，傳統(tǒng)的治療方法有切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定包括微型接骨板、克氏針或鋼絲內(nèi)固定，手法復(fù)位石膏外固定等。由于骨折塊較小、復(fù)位困難，容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙狹窄及骨折畸形愈合等并發(fā)癥[1-2]。傳統(tǒng)治療方案也易致關(guān)節(jié)囊、側(cè)副韌帶攣縮及肌腱粘連等。隨著外固定支架以及牽引裝置的廣泛運(yùn)用于手部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療，現(xiàn)階段認(rèn)為對(duì)手部骨折如果術(shù)后不能進(jìn)行早期手指功能鍛煉，將嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)情況[3]。我科室對(duì)2007年2月至2011年5月收治的65例開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折患者采用微型外固支定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療，并取得良好臨床療效，現(xiàn)將其報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象為我院收治的65例開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折患者，其中男45例，女20例；年齡16～61歲，平均(31.2±5.3)歲。致傷原因：機(jī)器碾軋傷31例，重物壓傷11例以及車禍傷23例。左手26例，右手33例，雙手6例。合并損傷：舟骨骨折3例，關(guān)節(jié)外掌骨骨折8例以及前臂骨筋膜間室綜合征2例，患者損傷致手術(shù)時(shí)間為2h～12d，平均(3.2±1.2)d。其中合并出現(xiàn)嚴(yán)重軟組織挫傷12例，肌腱損傷11例，骨缺損8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有嚴(yán)重的精神異常、嚴(yán)重肝腎功能異常等。

1.2 治療方法 所有患者均采用臂叢麻醉，并根據(jù)患者不同掌指骨骨折選擇不同的外固定支架放置位置：對(duì)于第1、2掌指骨的患者，將外固定支架安置于橈背側(cè)；對(duì)于第3掌指骨的患者，根據(jù)他們的臨床特點(diǎn)，將其選擇置于尺背側(cè)或橈背側(cè)；對(duì)于第4、5掌指骨的患者，將外固定支架置于尺背側(cè)，術(shù)中應(yīng)注意對(duì)進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行合理選擇，防治損傷肌腱。由于本組患者均為開(kāi)放性骨折，首先對(duì)患者進(jìn)行有效清創(chuàng)；其次根據(jù)骨折具體情況復(fù)位后運(yùn)用肌腱線、克氏針將粉碎骨折塊固定；然后在C臂機(jī)透視下對(duì)兩骨塊兩端各進(jìn)行穿孔置釘，并保持?jǐn)喽肆己玫膶?duì)位以及均衡力下進(jìn)行安置連接桿，并將固定螺母擰緊；最后對(duì)患者的肌腱軟組織進(jìn)行修復(fù)封閉切口，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行植皮或者進(jìn)行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，隔日對(duì)患者進(jìn)行換藥，并每天對(duì)外固定支架鋼針針孔消毒3次，術(shù)后2～3d讓患者進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鄰近關(guān)節(jié)以及手指。術(shù)后3周待患者骨折纖維骨痂形成后，對(duì)患者進(jìn)行解鎖外固定架球形關(guān)節(jié)螺栓?；颊哌M(jìn)行有控制的被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)10min，然后繼續(xù)維持外固定支架固定，在關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)到完全愈合后去除內(nèi)固定物。待內(nèi)固定物取出后，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)下功能訓(xùn)練3個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后給予隨訪，對(duì)患者治療手指屈伸功能在接受治療6個(gè)月后根據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷[4]：優(yōu)，患者治療后患指功能恢復(fù)正常；良，患者接受治療后，其TAM評(píng)分不低于健側(cè)的85%；可，患者接受治療后其TAM評(píng)分為健側(cè)的75%～85%；差，患者接受治療后其TAM評(píng)分為健側(cè)的75%以下。

2 結(jié)果

本組患者骨折全部愈合，術(shù)后5周拆架者36例，6周拆架者20例，9例患者由于粉碎性骨折嚴(yán)重，延期愈合，于術(shù)后8周拆架。術(shù)后隨訪1～3年，平均隨訪時(shí)間(1.9±1.1)年，所有患者骨折均達(dá)到或者接近解剖復(fù)位。不伴隨出現(xiàn)軟組織嚴(yán)重挫傷以及肌腱損傷的23例患者手功能均完全恢復(fù)正常，其余42例患者根據(jù)TAM標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，優(yōu)16例，良14例，可8例，差4例，優(yōu)良率為71.4%。在固定期間有2例患者出現(xiàn)針孔感染，對(duì)其進(jìn)行積極治療后均恢復(fù)，未發(fā)生支架松動(dòng)以及骨折移位。

3 典型病例

患者，男，34歲，交通車禍傷右拇指疼痛出血1h于2011年5月入院，入院對(duì)其進(jìn)行X線檢查，提示其右手第1掌骨近端粉碎性骨折(圖1)；臨床診斷為右手第1掌骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折；對(duì)其采用微型外固定支架結(jié)合3枚克氏針內(nèi)固定進(jìn)行治療后(圖2)；術(shù)后患者創(chuàng)口Ⅰ期愈合，術(shù)后7周骨折愈合，8周拆除固定并對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，隨訪1年，手功能恢復(fù)正常。

圖1 術(shù)前檢查，右手第1掌骨近端開(kāi)放性粉碎性骨折圖2 患者接受治療7周后骨折愈合情況

4 討論

由于手部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其活動(dòng)功能精細(xì)，故在對(duì)手部骨折的固定時(shí)，應(yīng)當(dāng)盡可能地恢復(fù)解剖位置，并且保持輕便、牢固的固定，從而有利于患者的早期功能鍛煉以及活動(dòng)。而傳統(tǒng)的手法復(fù)位、小夾板固定、石膏固定以及微型接骨板或者克氏針內(nèi)固定，由于不能對(duì)骨折部位進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，而且換藥時(shí)可導(dǎo)致骨折的移位、限制關(guān)節(jié)活動(dòng)等，從而限制了患者早期功能鍛煉以及對(duì)開(kāi)放性骨折無(wú)效[5]。

在本組研究中，患者均為開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折，以往對(duì)伴皮膚軟組織挫傷、血管損傷的開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折多采用鋼絲或者克氏針固定，但其在手術(shù)中增加局部皮膚、軟組織以及血管的損傷。王紀(jì)亮等[6]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于輕度損傷的患者，鋼絲或克氏針固定可導(dǎo)致創(chuàng)口以及骨折延期預(yù)后，對(duì)于嚴(yán)重的患者可導(dǎo)致皮膚軟組織壞死甚至出現(xiàn)指體壞死。在本臨床實(shí)驗(yàn)中，我們對(duì)患者采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定對(duì)開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折進(jìn)行治療，我們認(rèn)為其具有內(nèi)固定的堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定同時(shí)具備外固定的簡(jiǎn)便靈活，繼而降低了對(duì)軟組織的損傷，同時(shí)可對(duì)骨折端提供堅(jiān)強(qiáng)固定，并對(duì)患者早期開(kāi)展關(guān)節(jié)活動(dòng)提供支持，有利于患者的康復(fù)。

隨著生物力學(xué)骨折治療的相關(guān)理念的普及，生物接骨術(shù)的開(kāi)始使人們意識(shí)到不但需要對(duì)手掌指骨骨折進(jìn)行解剖復(fù)位從而保持手掌的機(jī)械穩(wěn)定性，而且需要充分保留骨折部位軟組織的血運(yùn)以及骨膜等組織[7]。馬濤等[8]采用微型外固定對(duì)手掌開(kāi)放性骨折的治療研究發(fā)現(xiàn)，其可獲得良好臨床療效。在本臨床研究中，我們對(duì)患者采用微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定治療開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折，優(yōu)良率為71.4%，提示其具有良好的臨床療效，我們認(rèn)為主要由于微型外固定支架結(jié)合有限內(nèi)固定可使患者獲得良好的解剖復(fù)位，同時(shí)對(duì)手部功能進(jìn)行訓(xùn)練，從而使患者獲得良好預(yù)后?，F(xiàn)代生物力學(xué)研究表明，在骨折初期對(duì)患者進(jìn)行有效的內(nèi)固定，后期則需要進(jìn)行彈性固定[9]。我們認(rèn)為外固定支架則可以通過(guò)對(duì)加壓桿的調(diào)整從而使患者在骨折的不同時(shí)期活動(dòng)不同的固定方式，早期對(duì)患者進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定，后期進(jìn)行彈性固定，從而減少對(duì)骨折端的壓力，有效的對(duì)剪力、旋轉(zhuǎn)力的發(fā)生進(jìn)行控制，促進(jìn)患者愈合。

綜上所述，我們認(rèn)為對(duì)開(kāi)放性粉碎性掌指骨骨折患者采用微型外固定架結(jié)合有限內(nèi)固定進(jìn)行治療，其具有操作簡(jiǎn)單、骨折端的相關(guān)軟組織剝離少、血供破壞少等特點(diǎn)，有利于患者早期愈合，并減低患者關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而使患者獲得早期動(dòng)能鍛煉，值得在臨床中推廣。

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Clinical efficacy of mini-external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of comminuted metacarpal and phalangeal fractures.

LI Jia-li.Xinhua Hospital of Huainan City,Huainan 232052,Anhui,CHINA

Objective To investigate the clinical efficacy of mini-external fixator combined with limited internal fixation in the treatment of comminuted metacarpal and phalangeal fractures.Methods Sixty-five patients with comminuted metacarpal and phalangeal fractures were treated with mini-external fixator combined with limited internal fixation.The clinical efficacy was analyzed.Results All the patients achieved anatomic reduction or near anatomic reduction.According to TAM standard,the excellent and good rate was 71.4%.Conclusion For treating comminuted metacarpal and phalangeal fractures,mini-external fixator combined with limited internal fixation has the advantages of reliable fixation,small trauma,good healing,early mobilization and rehabilitation.

Mini-external fixator;Internal fixation;Comminuted metacarpal and phalangeal fractures

R683.4

A

1003—6350（2012）16—077—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.032

李家立(1971—)，男，安徽省淮南市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2012-03-19)