胡朝峰

（合肥市第一人民醫(yī)院蜀山分院，安徽 合肥 230031）

·臨床研究·

甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療創(chuàng)傷性腦水腫的療效及其對(duì)腎功能的影響

胡朝峰

（合肥市第一人民醫(yī)院蜀山分院，安徽 合肥 230031）

目的 觀察甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療腦水腫的臨床療效，探討其對(duì)腎功能的影響。方法 將2010年1月至2011年12月來(lái)我科治療的52例腦水腫患者按所接受的不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，其中觀察組28例，給予甘油果糖聯(lián)合甘露醇治療，對(duì)照組24例，給予甘露醇治療。觀察兩組臨床療效和對(duì)腎功能的影響情況。結(jié)果 兩組治療腦水腫的效果相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但是觀察組在使用甘油果糖聯(lián)合甘露醇治療兩周后能顯著減對(duì)輕腎功能的損害，維持電解質(zhì)平衡，改善腦組織周圍水腫以及降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療腦水腫可以明顯減輕對(duì)腎功能的損害等，不良反應(yīng)小，值得推廣應(yīng)用。

腦水腫；甘油果糖；甘露醇；不良反應(yīng)

隨著近年來(lái)我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們生活條件的改善，交通意外導(dǎo)致的顱腦創(chuàng)傷越來(lái)越多。通常顱腦創(chuàng)傷后引起的腦水腫和顱內(nèi)壓升高對(duì)腦組織的二次打擊是重型顱腦損傷患者病情加重、病殘率及病死率升高的主要原因，故有效的降低顱內(nèi)壓，盡可能保證正常腦灌注壓及能量供應(yīng)是降低急性期患者死亡的關(guān)鍵[1]。目前甘露醇因其降壓迅速、價(jià)格低廉仍是臨床上最常用的脫水劑，但經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)甘露醇使用后常常引起水電解質(zhì)紊亂甚至腎功能的損害[2]。為克服這些問(wèn)題，近來(lái)大量研究認(rèn)為甘油果糖也有脫水、降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的作用，但由于其起效慢，臨床上不宜單獨(dú)使用，如果與甘露醇聯(lián)合使用則可以互相彌補(bǔ)。本實(shí)驗(yàn)用甘露醇、甘油果糖序貫治療腦水腫，療效較好，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2010年1月至2011年12月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的52例顱腦創(chuàng)傷術(shù)后轉(zhuǎn)入我科的腦水腫患者，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)腦CT或MRI檢查確診，其中男34例，女18例，年齡最大68歲，最小18歲，平均(38.3±12.5)歲。患者治療前均行腦CT或MRI檢查，結(jié)合相應(yīng)的臨床表現(xiàn)確診為腦水腫，并且住院期間未使用其他影響顱內(nèi)壓的藥物，無(wú)心、肝、腎等臟器功能衰竭病史，可以耐受該療法。根據(jù)患者所接受的不同治療方法分為觀察組和對(duì)照組，觀察組28例，對(duì)照組24例，兩組患者性別、年齡、腎功能、電解質(zhì)、腦水腫體積、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、病情嚴(yán)重程度和既往病史等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 除了兩組患者均給予抗感染等相應(yīng)的常規(guī)對(duì)癥處理外，觀察組以甘油果糖250ml和20%甘露醇250ml 6～8h 1次交替靜脈輸注；對(duì)照組則單獨(dú)使用20%甘露醇250ml靜脈輸注。所有治療劑量根據(jù)患者具體病情進(jìn)行調(diào)整，療程均為5～15d，全部病例均按腦血管病進(jìn)行常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者癱瘓肢體的肌力、意識(shí)狀態(tài)、血壓、呼吸、脈搏、瞳孔變化以及頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀，并在治療后第7天和第14天進(jìn)行頭顱CT檢查，同時(shí)行神經(jīng)功能缺損評(píng)分，定期監(jiān)測(cè)患者的腎功能及水、電解質(zhì)等情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以影像指標(biāo)為主，臨床觀察為輔確定治療效果，兩指標(biāo)結(jié)果不一致時(shí)，以療效較好者計(jì)算。有效：用藥7d內(nèi)頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀減輕，并逐步消失，CT或MRI檢查顯示腦水腫范圍減少25%以上；無(wú)效：用藥7d后臨床癥狀無(wú)緩解，CT或MRI檢查顯示腦水腫范圍減少24%以下。血肌酐＞132μmol/L或血尿素氮＞6.20mmol/L提示腎功能異常；血鉀＞5.5或＜3.5mmo1/L、血鈉＞145或＜135mmol/L提示電解質(zhì)紊亂。腎功能異常意味著該方法對(duì)腎功能有顯著影響，反之則無(wú)顯著影響。

采用腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，其分別從意識(shí)、水平凝視功能、面癱、言語(yǔ)、上肢肌力、手肌力、下肢肌力及步行能力八大方面對(duì)患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)分，范圍0～45分，并依據(jù)神經(jīng)功能缺損分值的減少程度了解病情，判斷療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPPS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效比較 觀察組有效24例，無(wú)效4例，總有效率為85.7%；對(duì)照組有效14例，無(wú)效10例，總有效率為58.3%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，表明甘油果糖聯(lián)合甘露醇治療腦水腫與單獨(dú)使用甘露醇具有相近的臨床效果，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療后腎功能與電解質(zhì)紊亂的比較 觀察組治療第7天時(shí)出現(xiàn)1例腎功能異常和1例電解質(zhì)紊亂患者，對(duì)照組出現(xiàn)2例腎功能異常和2例電解質(zhì)紊亂患者，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療第14天時(shí)出現(xiàn)4例腎功能異常和4例電解質(zhì)紊亂患者，對(duì)照組出現(xiàn)10例腎功能異常和11例電解質(zhì)紊亂患者，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后腎功能與電解質(zhì)紊亂的比較[例(%)]

2.3 兩組患者治療后腦水腫體積比較 觀察組治療第7天時(shí)腦水腫體積為(17.9±3.4)ml，對(duì)照組為(22.6±5.3)ml，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療第14天時(shí)腦水腫體積為(9.4±2.3)ml，對(duì)照組為(17.6±3.5)ml，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較 觀察組治療第7天評(píng)分與入院時(shí)評(píng)分差值改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組評(píng)分差值改變差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組治療第14天評(píng)分與入院時(shí)評(píng)分差值改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與對(duì)照組評(píng)分差值改變差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，x±s）

3 討論

創(chuàng)傷性腦水腫患者急性期常死于顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致局灶腦損傷引起的占位效應(yīng)、腦水腫引起的病理生理級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及由此發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。因此及時(shí)降低顱內(nèi)壓成為治療的關(guān)鍵[5]。為此臨床需要的脫水劑應(yīng)該具備的條件是起效迅速、降顱壓持久、使用方便、不進(jìn)入組織細(xì)胞內(nèi)及其間隙、不引起反跳現(xiàn)象，能迅速經(jīng)腎臟排出而發(fā)揮良好的利尿作用，在體內(nèi)迅速代謝，無(wú)毒性反應(yīng)[6]。研究發(fā)現(xiàn)甘露醇的優(yōu)點(diǎn)為起效迅速、降壓時(shí)間長(zhǎng)、使用方便；甘油果糖的優(yōu)點(diǎn)則是無(wú)反跳現(xiàn)象，無(wú)毒性反應(yīng)。兩者聯(lián)用具有相加作用。

本實(shí)驗(yàn)即通過(guò)甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫使用與常規(guī)單純使用甘露醇比較發(fā)現(xiàn)，兩種治療方式效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。有研究顯示短期使用甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫治療在腎功能、電解質(zhì)變化情況、腦水腫體積變化情況和神經(jīng)功能缺損評(píng)分改變方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組14d后發(fā)現(xiàn)對(duì)照組患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，腎功能損傷比例明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組腦水腫體積改善明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。14d后觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分降低程度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析原因可能如下：目前甘露醇是比較理想的脫水劑，能夠通過(guò)滲透性脫水，減少腦組織含水量，從而達(dá)到減輕水腫和降低顱內(nèi)壓的目的，既經(jīng)濟(jì)，起效又迅速，還使用方便。但是通過(guò)臨床運(yùn)用，發(fā)現(xiàn)甘露醇不被吸收，幾乎都經(jīng)腎臟排泄，雖然機(jī)制仍不明確，但通過(guò)相關(guān)研究考慮可能是由于長(zhǎng)時(shí)間、大量、快速的滴注甘露醇后引起尿中溶質(zhì)排泄增加，負(fù)反饋刺激致密斑激發(fā)腎小管-腎小球反射，使腎入球小動(dòng)脈收縮，降低腎小球?yàn)V過(guò)率；另外由于腎小管液滲透壓過(guò)度上升，致使腎小管上皮細(xì)胞腫脹，最終形成腎小管阻塞從而引起急性腎衰及影響電解質(zhì)紊亂。甘油果糖同樣為脫水劑，但其起效較緩，在臨床上不宜單獨(dú)使用。由于其使用時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)反跳作用，甘油果糖代謝最后生成的CO2和水可排出體外，故既不增加腎臟負(fù)擔(dān)，也不導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂[7]。我們認(rèn)為使用甘油果糖替換甘露醇，因其本身既是脫水劑，而且為長(zhǎng)效，故可減少甘露醇用量，有效減少對(duì)腎臟功能的影響，符合理想脫水劑應(yīng)具備的條件，同時(shí)也符合甘露醇小劑量、短期運(yùn)用的治療原則[8]。

綜上所述，序貫聯(lián)合治療組降顱壓作用迅速、持續(xù)、可靠，且并發(fā)癥少，單純使用甘露醇作用效果同樣迅速，但是持續(xù)性差，可出現(xiàn)腎功能損傷或電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥。由于創(chuàng)傷引起的腦水腫恢復(fù)時(shí)間較慢，需要持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間降壓，因此甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫使用可以滿足此要求，又能有效避免毒副作用的產(chǎn)生?？傊J(rèn)為甘油果糖聯(lián)合甘露醇序貫是目前最佳的抗腦水腫治療方案之一。

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Therapeutic effect of glycerin and fructose combined with mannitol in the treatment of traumatic cerebral edema and the influence on renal function.

HU Chao-feng.Shushan Branch of the First People’s Hospital of HefeiCity,Hefei 230031,Anhui,CHINA

Objective To observe the therapeutic effect of glycerin and fructose combined with mannitol in the treatment of cerebral edema,and to investigate the influence of the treatment on renal function.Methods Fifty-two patients of cerebral edema in our department from Jan.2010to Dec.2011were randomly divided into two groups.The observation group(28cases)was treated by glycerin and fructose combined with mannitol,and the control group(24cases)was treated by mannitol.The clinical effects and the change of the renal function were observed.Results The clinical effect of the observation group and the control group was similar,and the difference was not statistically significant(P＞0.05).Two weeks after treatment,glycerin and fructose combined with mannitol can significantly reduce renal damage,balance electrolyte,reduce the volume of cerebral edema and score of neural function defect(P＜0.05).Conclusion The effect of combined treatment is better than single mannital for treating cerebral edema,which is worthy to be promoted.

Cerebral edema;Glycerin and fructose;Mannitol;Security

R742.7

A

1003—6350（2012）16—028—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.010

胡朝峰（1977—），男，安徽省合肥市人，主治醫(yī)師，本科。

2012-03-12)