張曉云

（潞安集團(tuán)總醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治046204）

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2009年1月－2010年1月綜合ICU入院后行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，共101例，其中男性98例，女性3例，年齡28～85歲，平均62.5歲，基礎(chǔ)疾病包括心、肺疾病（重癥肺部感染、慢阻肺、ARDS、重癥間質(zhì)性肺炎等）、腦外傷、腦血管疾病、中毒等引起的昏迷、急性會(huì)厭炎、急性喉炎等。監(jiān)測(cè)的所有患者都在ICU行局麻下氣管切開(kāi)術(shù)。醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2 方法

在無(wú)菌操作下經(jīng)氣管切開(kāi)留取痰液標(biāo)本，標(biāo)本留取到一次性密閉式吸痰管中。即刻送檢驗(yàn)室進(jìn)行細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，并做藥敏試驗(yàn)。

2 結(jié)果

在監(jiān)測(cè)的所有病例中，有肺部感染的患者為98人，共培養(yǎng)出103株致病菌。其中革蘭氏陰性桿菌77例，革蘭氏陽(yáng)性桿菌15例，真菌感染11例。感染病原體中革蘭陰性菌包括銅綠假單胞菌占38.96%、克雷伯菌屬占29.87%（肺炎克雷伯菌占25.97%、產(chǎn)酸克雷伯菌占3.90%）、陰溝腸桿菌占15.58%、不動(dòng)桿菌屬占2.61%，大腸埃希菌占3.90%，其它占9.09%；革蘭陽(yáng)性菌中金黃色葡萄球菌屬占67.28%、溶血鏈球菌占19.01%；真菌中光滑念珠菌占44.44%，白念珠菌占33.33%，克柔假絲酵母菌占11.11%，其他占11.11%。革蘭氏陰性桿菌中，銅綠假單胞桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)30%，肺炎克雷伯桿菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為15.38%。泛耐藥的菌株有8例。革蘭氏陽(yáng)性球菌中沒(méi)有出現(xiàn)泛耐藥菌株。真菌的培養(yǎng)結(jié)果中，對(duì)氟康唑的耐藥率達(dá)33.33%。

3 討論

我院ICU是綜合性的，收治的病種幾乎涉及到臨床各科，這些患者大多有較嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，需要很多有創(chuàng)操作來(lái)診斷和治療疾病，易產(chǎn)生并發(fā)癥，故ICU患者是醫(yī)院感染高危人群。人工氣道的開(kāi)放和機(jī)械輔助通氣可以有效改善危重患者的缺氧狀態(tài)，防止重要臟器的組織損傷和功能障礙。氣管切開(kāi)主要應(yīng)用于一些需要長(zhǎng)期建立人工氣道的患者（如重癥肺炎、腦外傷后長(zhǎng)期昏迷、急性會(huì)厭炎、急性喉炎、重癥肌無(wú)力等），以便于患者的口腔護(hù)理及氣道管理，促進(jìn)痰液的引流。但因長(zhǎng)期氣道開(kāi)放，破壞了正常呼吸道的防御功能，使病原菌容易定植于下呼吸道，發(fā)生院內(nèi)肺部感染，繼發(fā)或者加重病情，給臨床治療增加了難度。所以ICU病房中醫(yī)院感染的監(jiān)控有著很重要的臨床意義。

3.1 加強(qiáng)呼吸機(jī)管道管理

氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助患者易患肺部感染的原因有：①氣管切開(kāi)≥48h，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為86.7%；②氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助2h內(nèi)，有33%吸氣管路被患者口咽部細(xì)菌寄殖，48h后比例可上升至88%；③氣管切開(kāi)后患者的聲門(mén)無(wú)法正常關(guān)閉，不能有效排痰；④呼吸機(jī)肺損傷導(dǎo)致肺組織防御功能減退。在本文統(tǒng)計(jì)的所有患者中，呼吸機(jī)輔助的比率為56%，而這些患者全部存在下呼吸道感染。因此，在臨床護(hù)理中要加強(qiáng)呼吸機(jī)管路的濕化，定期更換管路，縮短機(jī)械通氣的時(shí)間。

3.2 合理應(yīng)用抗生素及抗真菌藥物

因?yàn)榇蠖鄶?shù)ICU患者病情危重，在“病重多用藥”的思想下，廣譜和超廣譜抗菌藥物應(yīng)用使多重耐藥菌株增多。在起始治療階段，選擇正確的抗生素很重要，選擇不當(dāng)，可增加感染患者的病死率。因此，強(qiáng)有力的抗生素是臨床治療的關(guān)鍵。合理選用抗生素即是根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，針對(duì)性選擇敏感的抗菌藥物，而非“越高級(jí)越好”。此外，自20世紀(jì)80年代后期，氟康唑以其口服易吸收、抗菌譜廣、生物利用度高、副作用少等優(yōu)點(diǎn)被臨床上廣泛應(yīng)用。隨即出現(xiàn)了耐藥的念珠菌，給臨床治療帶來(lái)新的難題。所以，應(yīng)合理使用抗生素，避免二重感染，并針對(duì)真菌感染時(shí)加強(qiáng)真菌的培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，合理用藥。

3.3 環(huán)境管理

①獨(dú)立設(shè)施，布局合理，監(jiān)護(hù)區(qū)和治療區(qū)劃分開(kāi)來(lái)。每區(qū)配備足夠的非接觸式洗手、干手設(shè)置及手部消毒裝置；②感染與非感染病人分開(kāi)安置，特殊感染和高耐藥細(xì)菌感染患者單獨(dú)安置；③定期消毒，保持空氣流通，醫(yī)院感染控制科要定期對(duì)ICU空氣、物品和人員手部做生物學(xué)檢測(cè)。

3.4 人員管理

①限制人員出入，工作人員要穿專用的工作衣、換鞋、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程；②嚴(yán)格保持手衛(wèi)生。洗手是最簡(jiǎn)單、最基本、最有效的預(yù)防和控制病原體傳播的措施；③加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員院感知識(shí)的培訓(xùn)，定期考核。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，避免交叉感染。

綜上所述，對(duì)于ICU氣管切開(kāi)重癥患者，要綜合性治療。積極治療原發(fā)病，增加機(jī)體抵抗力，保護(hù)易感人群；嚴(yán)格遵循抗生素使用原則，及時(shí)進(jìn)行病原體監(jiān)測(cè)，合理使用抗生素，并密切觀察病情變化，調(diào)整用藥方案；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，正確管理呼吸道，減少機(jī)械通氣；強(qiáng)化自身的認(rèn)識(shí)，有效控制醫(yī)院感染的發(fā)生。

［1］趙秋萍，韓建英.ICU氣管切開(kāi)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)及控制措施［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（34）：64－65.

［2］王亮.氣管切開(kāi)并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎16例治療體會(huì)［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2006，1：87－88.

［3］寧小平.基層醫(yī)院ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌與耐藥性研究［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，5（24）：5.

［4］鄭麗華，賀亞寧，張旭霞.重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2007（6）：102－103.