楊鐵軍，文雪平，陳志堅(jiān)

（寧鄉(xiāng)市人民醫(yī)院 骨科，湖南 寧鄉(xiāng) 410600）

肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是治療上比較棘手的骨折之一，我院于2008年1月－2010年12月共治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折21例，通過(guò)經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，及時(shí)切開(kāi)復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期的肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，取得了滿(mǎn)意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月－2010年12月，我院通過(guò)經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折21例，其中男14例，女7例；年齡21～71歲，平均38.5歲。受傷原因：摩托車(chē)傷9例，摔傷7例，墜落傷5例。骨折按AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型6例。開(kāi)放性損傷5例，閉合性損傷16例。合并骨盆骨折1例，合并同側(cè)跟骨骨折1例，合并尺神經(jīng)損傷3例。傷后到手術(shù)時(shí)間3h至10天，其中5例開(kāi)放性骨折在24h內(nèi)手術(shù)，閉合性骨折在6～10d內(nèi)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢或全麻下，取側(cè)臥位，患肢在上，上臂下墊高，使肘關(guān)節(jié)能屈到90°。上臂近端置氣囊止血帶，作肘關(guān)節(jié)后正中切口，并稍向尺側(cè)弧，在深筋膜下向二側(cè)游離，在尺神經(jīng)溝處找到尺神經(jīng)并保護(hù)好，切開(kāi)肱三頭肌兩側(cè)的筋膜組織，鈍性分離肱三頭肌并提起，從而可顯露出骨折端和鷹嘴窩，我們觀察到外側(cè)柱呈冠狀面骨折，而內(nèi)側(cè)柱呈矢狀面骨折。復(fù)位方法先復(fù)位外側(cè)柱，變髁上骨折成內(nèi)側(cè)髁骨折的方法進(jìn)行。抬高前臂，使肘關(guān)節(jié)呈45°的位置，提起肱三頭肌，充分顯露外側(cè)柱，保護(hù)好與碎骨片相連的筋膜組織，盡量減少對(duì)骨折端血運(yùn)的影響，解剖復(fù)位外側(cè)柱，放置橈側(cè)鋼板于背側(cè)，螺釘從后向前固定完好。解剖復(fù)位內(nèi)側(cè)柱和滑車(chē)，用克氏針臨時(shí)固定，放置尺側(cè)鋼板于內(nèi)側(cè)，螺釘從內(nèi)向外固定完好。兩髁間通過(guò)滑車(chē)用小空心螺釘固定。術(shù)后未給予外固定，第2天復(fù)查X線(xiàn)片，開(kāi)始行肘關(guān)節(jié)的主動(dòng)功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組21例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間6～24個(gè)月，平均19.5個(gè)月。術(shù)后切口無(wú)感染，無(wú)骨化性肌炎，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，骨折均于術(shù)后6～13周愈合，平均10周。本組尺神經(jīng)損傷均獲恢復(fù)。按照Cassebaum評(píng)分系統(tǒng)［1］評(píng)定肘關(guān)節(jié)功能，優(yōu)：伸肘15°，屈肘130°，無(wú)疼痛及功能障礙；良：伸肘30°，屈肘120°，輕微疼痛，輕度功能障礙；可：伸肘40°，屈肘＜120°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙；差：伸肘40°，屈肘＜90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。本組優(yōu)8例，良10例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。

3 討論

肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)入路要求充分顯露出髁間，從而更好地在直視下復(fù)位髁間關(guān)節(jié)面的骨折。目前比較常用的手術(shù)入路有肱三頭肌舌型肌瓣入路、尺骨鷹嘴截骨入路等。肱三頭肌舌型肌瓣入路對(duì)髁間關(guān)節(jié)面的顯露有限，破壞了肱三頭肌的連續(xù)性，增加了肌內(nèi)斷面的滲出、纖維化和組織的粘連，限制了肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期功能鍛煉的可能，從而影響肘關(guān)節(jié)的康復(fù)。尺骨鷹嘴截骨入路能最大限度地暴露關(guān)節(jié)面，但需要增加新的骨折和應(yīng)用內(nèi)固定，從而產(chǎn)生相應(yīng)的并發(fā)癥，病人不容易接受，增加手術(shù)時(shí)間。我們應(yīng)用經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路，通過(guò)提起肱三頭肌，屈伸肘關(guān)節(jié)，可充分顯露出關(guān)節(jié)面，完成肱骨髁間的復(fù)位和固定，出血少，組織的損傷小，保留了肱三頭肌的完整性，減少骨化性肌炎的發(fā)生和局部粘連的情況，可早期加強(qiáng)功能鍛煉，有利于肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)。

患者受傷時(shí)上肢處于伸直位，前臂旋前，手掌著地，暴力經(jīng)手掌沿尺骨、橈骨傳遞到肱骨遠(yuǎn)端，撞擊肱骨頭和滑車(chē)［2］。由于提攜角的存在，使得肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱產(chǎn)生一個(gè)向內(nèi)側(cè)的垂直剪切應(yīng)力，劈開(kāi)肱骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)柱，從而產(chǎn)生內(nèi)側(cè)柱的矢狀面的骨折；但外側(cè)柱因?yàn)榍皟A角的存在，使得肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)柱產(chǎn)生一個(gè)向背側(cè)的垂直剪切應(yīng)力，從而產(chǎn)生冠狀面的骨折。但由于病例數(shù)量有限，對(duì)這一作用機(jī)制仍需進(jìn)一步地研究和探討。

切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前公認(rèn)的治療肱骨遠(yuǎn)端骨折的標(biāo)準(zhǔn)方式之一，治療的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確的復(fù)位、牢固的內(nèi)固定和早期的功能鍛煉。學(xué)者們通過(guò)研究提出“雙柱”的概念，認(rèn)為肱骨遠(yuǎn)端在冠狀面上呈三角形，內(nèi)、外側(cè)髁延伸為堅(jiān)強(qiáng)的雙柱，成為三角形的兩邊，任何一邊的破壞可導(dǎo)致肱骨遠(yuǎn)端力學(xué)穩(wěn)定性的改變［3］。Helfet等［4］研究認(rèn)為，雙鋼板在兩個(gè)垂直的平面上放置，有最大的強(qiáng)度和抗疲勞性。術(shù)中橈側(cè)鋼板放在背側(cè)，而此處呈冠狀面的骨折，通過(guò)前后方向的固定，骨折固定牢固；而內(nèi)側(cè)鋼板放在尺側(cè)，此處呈矢狀面的骨折，通過(guò)內(nèi)外側(cè)方向的固定，完全符合張力帶固定原理，這種呈90°的雙鋼板固定，固定牢固可靠，有利于早期功能鍛煉。

手術(shù)中我們應(yīng)注意保護(hù)好尺神經(jīng)，避免對(duì)神經(jīng)的二次損傷；術(shù)中要保護(hù)骨折端的血運(yùn)，盡量少剝離，減少對(duì)碎骨片血運(yùn)的進(jìn)一步損害，這樣有利于骨折的早期愈合。術(shù)中注意清理鷹嘴窩內(nèi)的瘢痕組織和碎骨片，螺釘不能進(jìn)入鷹嘴窩內(nèi)，以免影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者抬高患肢，促進(jìn)腫脹消退，早期功能鍛煉，減少粘連，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

總之，通過(guò)從肱三頭肌兩側(cè)入路、雙鋼板固定治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折是一個(gè)比較好的治療方式，有利于肘關(guān)節(jié)的早期康復(fù)。

［1］JUPITER J B，NEFF U，HOLZACH P，et al.Intercondylar fractures of the humerus：an operative approach［J］.J Bone Joint surg Am，1985，67（2）：226－239.

［2］ENNIS O，MILLER D.Kelly CP.Fractures of the adult elbow［J］.Curr Orthop，2008：22（2）：111－131.

［3］張立海，胡芳科，張里程，等.AO解剖型鎖定加壓板治療肱骨遠(yuǎn)端C型骨折［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，24（12）：1410.

［4］HELFET DL，HOTCHKISS RN.Interal fixation of the distal humerus a biomechanical comparision of methods［J］.J Orthop Trauma，1990，4（3）：260－264.