肖志英，朱軍華，何 靜，唐碧波

（湖北省中山醫(yī)院，湖北 武漢 430033）

重癥急性胰腺炎（SAP），是危及生命的重癥之一，起病急，變化快，病情復雜，累及器官多，并發(fā)癥多，早期死亡率高達30%～60%[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高及對重癥急性胰腺炎的理論認識水平提高，重癥急性胰腺炎的治愈率明顯提高，并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率明顯下降，為10%～20%，其中，床邊CRRT是較為有效的治療措施之一。2008年1月－2012年4月我院共收治SAP 40例，我們應用連續(xù)性血液凈化（CRRT）方法用于重癥急性胰腺炎的治療，收到了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

所有病例均符合我國胰腺外科學術(shù)會議提出的重癥急性胰腺炎的臨床診斷及分級標準。男24例，女16例，年齡20～75歲，平均57.8歲，60歲以上24例（60%）。所有病例CT分級為D－E級，發(fā)病至入院的時間為2h至2天。誘因：膽道疾病10例，暴飲暴食8例，高脂血癥14例，不明原因8例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛，伴嘔吐32例，嘔血2例，高熱15例，體溫不升2例，脈搏＞110次／min 15例，早期休克（血壓＜90／70mmHg）18例（13例為老年患者），昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎，腹脹24例，明顯腹水征12例，臍周皮下出血2例，白細胞≥14×109／L者38例，血淀粉酶增高36例，尿淀粉酶增高28例，血糖＞11.1mmol／L者18例，血鈣＜2mmol／L者34例，尿素氮＞7.1mmol／L者20例。腹腔穿刺26例，抽得血性腹水18例，腹水淀粉酶高于血淀粉酶者8例。

2 治療方法

對照組21例：給以禁食水，持續(xù)胃腸減壓；補充血容量，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；應用制酸劑、鎮(zhèn)痛、抗感染治療；抑制胰腺分泌，早期進行全胃腸外營養(yǎng)支持，對癥治療胰外器官損害，支持臟器功能、合并膽道梗阻及腹腔室隔綜合征者積極手術(shù)治療。實驗組19例：在上述治療基礎(chǔ)上，入院24h內(nèi)應用CRRT，采用CVVH模式，連續(xù)治療72h，以排除毒素及炎癥介質(zhì)，阻止炎癥介質(zhì)的級聯(lián)放大效應，消除腹水，促進胰腺及腹腔臟器炎性水腫消退。

3 結(jié)果

40例中早期（7天內(nèi)）給予積極的液體復蘇等綜合治療后，均未出現(xiàn)急性腎功能衰竭。兩組共治愈32例，其中對照組治療過程中發(fā)生呼衰，ARDS、腹腔高壓綜合征及胃腸功能衰竭等并發(fā)癥14例，治療組出現(xiàn)上述并發(fā)癥4例，經(jīng)統(tǒng)計學分析P＜0.05，有明顯差異，對照組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于治療組。兩組共死亡8例（死亡率為20%），對照組中死亡7例（死亡率為33.33%），治療組中死亡1例（死亡率5.26%）。8例患者均因SIRS導致胃腸功能衰竭、ARDS等并發(fā)癥經(jīng)積極治療控制效果仍較差，引起多臟器功能衰竭而死亡。兩組死亡率P≤0.05，差異存在顯著性。對照組死亡率明顯高于治療組。

4 討論

SAP發(fā)病兇險、進展迅速，死亡率高達15%～30%，已成為危及人民生命健康的重癥疾病，本組資料顯示老年人SAP有以下特點：

（1）病理變化異常迅速，病情急劇惡化。多在發(fā)病3天內(nèi)即發(fā)生 MOF。（2）并發(fā)癥發(fā)生率高，休克早而多見，ARDS、腹腔高壓胃腸功能衰竭最為多見。（3）并發(fā)癥多，預后差，MOF是其主要死亡原因。目前隨著老年人膽道結(jié)石及高脂血癥等發(fā)病率的增加，老年SAP的發(fā)生有上升趨勢，且老年人多因抵抗力低下，合并多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，機體承受各種打擊的耐受力明顯下降，導致死亡率明顯高于中青年人[3]（本組占75%）。SAP存在著兩個死亡高峰：一個是疾病早期，即全身性炎性反應期（SIRS期），死亡原因與早期多臟器功能衰竭有關(guān)。另一個是在發(fā)病中后期，即全身感染期和殘余感染期，一般為病程的第5～14天[2]。而近年新的發(fā)展更重視早期診斷、早期干預，針對加重病變的關(guān)鍵因素——SIRS以及腸道菌群易位繼發(fā)感染等采取措施，阻斷和逆轉(zhuǎn)SIRS-MODS-MOF進程。近來研究發(fā)現(xiàn)，炎癥介質(zhì)在SAP的發(fā)展演變中具有重要作用。炎癥介質(zhì)的濃度與胰腺炎的嚴重程度和腺泡損害程度呈明顯正相關(guān)[5]。傳統(tǒng)的西醫(yī)治療的主要出發(fā)點是減少胰腺的分泌，抑制胰酶的自身消化，改善全身情況，防止各種并發(fā)癥。文獻報道，臨床早期應用床邊CRRT治療SAP，患者臨床癥狀明顯減輕，血流動力學穩(wěn)定，合并的臟器功能損害明顯改善，死亡率明顯降低[6]。CRRT治療SAP的機制是利用特定的半透膜濾過或吸附血流中炎癥介質(zhì)，阻斷細胞因子連鎖反應，重建促、抗炎細胞因子的動態(tài)平衡，從而阻斷胰腺局部病變及病情加重，對于重癥急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻斷和逆轉(zhuǎn)起重要作用[4]。通過以上兩組不同治療方法的結(jié)果看出：CRRT的臨床應用使治療組療效遠遠優(yōu)于對照組。說明了CRRT在重癥胰腺炎治療中的重要性，它不僅僅對SAP的治療，也對預防感染性休克、MODS及MOF的發(fā)生起到了關(guān)鍵性的作用，同時也縮短了病程，減輕了患者的痛苦，節(jié)省了醫(yī)療費用，大大降低了SAP的手術(shù)率及死亡率[7]，應在臨床工作中大力推廣應用。

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