吳健瑜，王海焦，桑方方

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 二外科，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

術(shù)后腹痛是外科手術(shù)后最為常見的臨床表現(xiàn)。一般來說，術(shù)后小腸功能恢復(fù)較快，結(jié)腸則需48h，之后患者恢復(fù)排氣排便而逐漸康復(fù)出院。然而，常有不少患者在此期間出現(xiàn)腹痛，可引起患者的強烈不適，延緩排氣排便恢復(fù)，甚至引起腹部肌肉痙攣，影響傷口愈合。因此，及時和迅速消除術(shù)后腹痛，是患者得以順利康復(fù)的一個重要條件。筆者近年來運用大柴胡湯治療本癥狀100例，取得較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組100例患者均為2011年3月－2012年2月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院二外科的住院患者。年齡14～72歲，有胃部手術(shù)史22例，結(jié)腸手術(shù)史者50例，回腸手術(shù)史28例。臨床表現(xiàn)均為腹部術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)腹腔內(nèi)陣發(fā)性疼痛，時輕時重，或兼見腹脹、牽涉?zhèn)谔弁?，無排氣排便，舌質(zhì)紅或淡紅，舌苔薄白或薄黃，脈弦或細(xì)。腹部透視常常提示腸管充氣明顯，血常規(guī)正常。

1.2 治療方法

方藥以大柴胡湯原方：柴胡15g、黃芩10g、白芍15g、枳實15g、法半夏15g、大黃10g、黑棗10g、生姜10g。術(shù)后3d內(nèi)一開始出現(xiàn)腹痛即服用本方，湯藥統(tǒng)一由廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥劑科煎煮，每天煎1劑，每劑煎服2次，每次150mL，上、下午各溫服1次。每天1劑，每劑煎服2次，至腹痛癥狀消失停服，共服最多不超過2d。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

治療結(jié)束后，根據(jù)患者主癥及兼癥變化確定治療效果。腹痛徹底消失，臨床癥狀完全消除，停藥后至次日內(nèi)出現(xiàn)排氣或排便者，為治愈。腹痛明顯減輕，兼見癥狀基本消除，停藥后至次日內(nèi)出現(xiàn)排氣或排便者，為顯效。腹痛及兼見癥狀均減輕但未消除者，為有效。主癥及兼加癥狀無改善者為無效。

2 結(jié)果

本組100例中，經(jīng)過統(tǒng)計，治愈87例，占87.0%；顯效11例，占11.0%；有效2例，占2.0%；無效0例；總有效率為100.0%。

3 典型病例

李某，女，63歲，因“反復(fù)右下腹隱痛10余年，加重1月余”入院，診斷為“升結(jié)腸癌”。行“全麻下升結(jié)腸癌根治術(shù)”后第2天中午出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性疼痛，時作時止，發(fā)作時引起傷口作痛。即處大柴胡湯于當(dāng)日下午開始服用，至當(dāng)日晚疼痛已減輕，到術(shù)后第3天下午腹痛完全消失，當(dāng)晚排氣，術(shù)后第4天上午有少量排便。至出院未再出現(xiàn)腹痛。

汪某，男，34歲，因“上腹部疼痛2d”入院，診斷為“不完全性腸梗阻”。行“剖腹探查術(shù)”后第2天上午出現(xiàn)右下腹陣發(fā)性疼痛，時作時止。即處大柴胡湯于當(dāng)日下午開始服用，至當(dāng)日晚疼痛已減輕。到術(shù)后第3天上腹痛完全消失，并已排氣和少量排便。至出院未再出現(xiàn)腹痛。

4 討論

接受手術(shù)治療的患者，因手術(shù)本身的創(chuàng)傷，會造成術(shù)區(qū)附近組織器官的局部氣血暴脫。術(shù)后離經(jīng)之血淤積，氣血大脫又不能驟生，故氣血不足以行，氣血之道阻塞，此時術(shù)區(qū)附近組織器官處于一個低功能狀態(tài)。腹部是胃腸所居之區(qū)域，尤以腸腑為主，故腹部手術(shù)后胃腸氣血兩虛，氣滯血瘀，令其傳化功能低下故無排氣排便。術(shù)后1～2d，胃腸氣血漸復(fù)，傳導(dǎo)功能逐漸增強，但氣血之道未暢順，離經(jīng)之血未去，使胃腸中的血絡(luò)、肌肉、筋膜未能相互協(xié)調(diào)，脈絡(luò)腠理也不能滿足氣血流行恢復(fù)的需要，使氣滯血瘀程度加重，導(dǎo)致腸胃痙攣而產(chǎn)生疼痛和脹的癥狀。此種類型的術(shù)后腹痛，屬虛實夾雜中的本虛標(biāo)實型，是一個本虛漸復(fù)而標(biāo)實去除不及，形體與氣血逐漸恢復(fù)協(xié)調(diào)過程中出現(xiàn)的一個癥狀?，F(xiàn)代研究尚未明確術(shù)后腹痛的發(fā)病機制，現(xiàn)考慮主要與內(nèi)臟高敏感性、腦－腸互動致中樞疼痛調(diào)控異常及社會心理學(xué)有關(guān)［1］。根據(jù)本病腹痛、腹脹、便閉的特點屬于中醫(yī)的“腹痛”的范疇。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“六腑以通為用，故以降為順”。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌氛f：“夫通則不痛，理也。但通之之法，各有不同，調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也。若必以下泄為通，則妄矣。”故腹痛治療多以“通”字立法。《傷寒論·辨太陽病脈證并治中》：“嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！薄夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“柴胡證在，又復(fù)有里，故立少陽兩解法也。以小柴胡湯加枳實、芍藥者，仍解其外以和其內(nèi)也。去參、草者，以里不虛。少加大黃，以瀉結(jié)熱。倍生姜者，因嘔不止也。斯方也，柴胡得生姜之倍，解半表之功捷。枳、芍得大黃之少，攻半里之效徐，雖云下之，亦下中之和劑也?！爆F(xiàn)代研究本方改善腸道微循環(huán)，促進胃腸蠕動的恢復(fù)，緩解腸麻痹，明顯抑制交感、副交感張力的失衡［2］。筆者體會，方中以柴胡、大黃幫助胃腸傳化功能恢復(fù)，解氣結(jié)氣滯，去故就新，《神農(nóng)本草經(jīng)·上品·茈胡》：“主心腹腸胃中結(jié)氣、飲食結(jié)聚、寒熱邪氣，推陳致新。”《神農(nóng)本草經(jīng)·下品·大黃》：“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟?！贝簏S同煎不后下，可減弱其蕩滌腸胃之力，而保留其破瘀、推陳致新、安和五臟之功，此二味為方中之君藥。氣滯致津液行遲而積結(jié)為痰（滲出物），留阻腸胃氣血之道，枳實、半夏去腸中痰結(jié)以止腸鳴，白芍緩解氣血流行之勢以達(dá)到解痙止痛的作用，姜、棗助氣血恢復(fù)。結(jié)合動力學(xué)觀點，本方各藥相互配伍，具有明顯的抗炎及減少滲出，促進腹部術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)和協(xié)調(diào)，從而減輕和解除胃腸道平滑肌痙攣的作用。由于本方仍屬攻消之劑，在此類術(shù)后腹痛中是針對其病機中的“標(biāo)實”而應(yīng)用，故不可多用，2劑即止。術(shù)后早期出現(xiàn)腹痛的患者服用中藥大柴胡湯，對其癥狀緩解和胃腸功能的快速恢復(fù)都具有顯著效果。

［1］王婷婷，倪志，劉南植.功能性腹痛綜合征發(fā)病機制的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（19）：3177－3178.

［2］王慶，秦鳴放.腹腔鏡手術(shù)治療萎縮性膽囊炎320例分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6（6）：212.