黃淑云(綜述)，李國(guó)德(審校)

(佛山市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東佛山528000)

癲癇性抑郁障礙是綜合因素所致，表現(xiàn)為在意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)情緒低落、焦慮、悲觀厭世、興趣減退、自責(zé)自卑等，而且癲癇病程越長(zhǎng)，抑郁程度越重［1］。癲癇伴發(fā)抑郁障礙對(duì)患者造成的傷害比癲癇本身還要嚴(yán)重、持久，不但會(huì)加重癲癇發(fā)作，而且嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量(quality of life，QOL)［2-3］，同時(shí)帶來諸多社會(huì)問題。因此，癲癇的治療及康復(fù)不僅是控制癲癇發(fā)作，還應(yīng)關(guān)注疾病對(duì)患者的心理、社會(huì)功能的影響。

1 癲癇及其與抑郁障礙的現(xiàn)狀

1.1 癲癇的流行病學(xué) 在發(fā)達(dá)國(guó)家，初次診斷癲癇的年發(fā)病率為20～70/10萬。我國(guó)資料顯示，在農(nóng)村和城市癲癇的年發(fā)病率分別為每年28.8/10萬和35/10萬。國(guó)外報(bào)道癲癇患者病死率為1～4.5/10萬，而我國(guó)為3～7.9/10萬。癲癇導(dǎo)致死亡的原因包括癲癇持續(xù)狀態(tài)、意外事故和突發(fā)原因不明的猝死，自殺在癲癇患者死亡中占有重要地位，癲癇患者的自殺率是一般人群的5～6倍。目前研究認(rèn)為，癲癇合并精神障礙可能是誘發(fā)癲癇患者自殺的主要原因，其中抑郁和認(rèn)知功能受損被認(rèn)為是癲癇患者自殺的重要危險(xiǎn)因素［4-6］。

1.2 癲癇與抑郁障礙 癲癇最常見的精神癥狀為抑郁障礙，其發(fā)生率為11%～44%，尤見于復(fù)雜部分性發(fā)作的顳葉癲癇患者。抑郁障礙可在癲癇發(fā)作前、發(fā)作間或發(fā)作后出現(xiàn)?？拱d癇藥物治療也可誘導(dǎo)抑郁發(fā)作［7］。研究表明，癲癇與抑郁障礙共病危險(xiǎn)因素包括癲癇及癲癇綜合征的類型、發(fā)作的頻率、抗癲癇藥物(大部分抗癲癇藥物都會(huì)誘發(fā)抑郁，尤其是合并用藥及間斷用藥者)及癲癇外科手術(shù)(右側(cè)大腦半球手術(shù)者更易患抑郁)。其他危險(xiǎn)因素包括單側(cè)病灶癲癇(多數(shù)學(xué)者認(rèn)為左側(cè)大腦半球致癇灶是抑郁的易感因素)、后部皮質(zhì)(枕葉、頂葉及顳葉后部)癲癇及精神病家族史等［8-9］。某些難治性癲癇，尤其與精神疾病如精神分裂癥同發(fā)的癲癇患者具有更高的抑郁障礙患病率［10］。據(jù)報(bào)道，30%～50%的難治性癲癇患者罹患重度抑郁障礙，復(fù)發(fā)性癲癇患者抑郁障礙的患病率為20%～55%［11］。隨著病程延長(zhǎng)，癲癇患者抑郁障礙的發(fā)病率逐漸增加，其中心理-社會(huì)因素，如教育、就業(yè)機(jī)會(huì)降低及癲癇患者持續(xù)的恥辱感，在發(fā)病中起重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙與癲癇之間可能存在著雙向聯(lián)系:一方面，癲癇患者易罹患抑郁;另一方面，抑郁障礙者較正常人更易并發(fā)癲癇。有研究顯示，癲癇患者發(fā)病前有抑郁病史的比例是發(fā)病前無抑郁史的7倍，提示癲癇和抑郁障礙存在共同的發(fā)病機(jī)制，兩者可能具有共同的神經(jīng)遞質(zhì)異常或累及相同的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)［12］。與此相關(guān)的研究中，較為清晰的是神經(jīng)遞質(zhì)活性改變和腦功能改變。

1.2.1 5-羥色胺和去甲腎上腺素功能低下 這是抑郁障礙的核心病理機(jī)制。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，5-羥色胺和去甲腎上腺素、多巴胺的活性降低會(huì)加速癲癇發(fā)作，并致癲癇發(fā)作頻率增加和嚴(yán)重程度加重［13］。

1.2.2 腦代謝功能改變 大腦是人類情感活動(dòng)的調(diào)控中樞，研究表明，某些部位腦功能失調(diào)對(duì)情緒調(diào)節(jié)起重要作用。功能磁共振成像和正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)等功能影像學(xué)研究證實(shí)，前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)等多部位腦血流異常及葡萄糖代謝下降可明顯影響情感表達(dá)。復(fù)雜部分性發(fā)作、顳葉癲癇等患者反復(fù)的癲癇發(fā)作會(huì)產(chǎn)生前額葉功能紊亂，更容易罹患抑郁障礙［14］。

1.2.3 心理-社會(huì)因素的影響 研究表明，負(fù)性心理社會(huì)因素，如緊張、社會(huì)恥辱感、就業(yè)受限等可增加抑郁障礙患病率，在癲癇伴發(fā)抑郁障礙的發(fā)病中起重要作用［15］。

1.2.4 應(yīng)激因素 每次癇性發(fā)作，身體都會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激通過糖皮質(zhì)激素直接或間接作用于海馬，引起海馬結(jié)構(gòu)、功能、突觸可塑性及神經(jīng)內(nèi)分泌改變，這些改變?cè)诎d癇的產(chǎn)生和發(fā)作中具有重要意義。在應(yīng)激引起的海馬結(jié)構(gòu)改變中，有些是適應(yīng)性變化，有些則是病理性變化(如癲癇灶形成)［16-17］。長(zhǎng)期的癲癇發(fā)作，特別是顳葉癲癇發(fā)作，會(huì)使海馬出現(xiàn)萎縮，從而并發(fā)抑郁癥狀。

2 抗癲癇藥物與抑郁、抗抑郁藥物與癲癇

癲癇與抑郁共病藥物治療時(shí)，必須考慮治療后病對(duì)前病的影響，包括抗抑郁藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作，抗癲癇藥物誘發(fā)抑郁，加用的藥物對(duì)以前用藥代謝的影響等。多數(shù)抗癲癇藥物存在藥物相互作用，通過對(duì)作用于5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)的抗癲癇藥物(如卡馬西平、拉莫三嗪等)的研究發(fā)現(xiàn)，它們能增加突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量，具有抗抑郁的作用。而另一些藥物(如苯巴比妥、非氨酯等)可減少突觸間隙5-羥色胺和去甲腎上腺素的含量，具有致抑郁作用［18］。

單環(huán)類的丁胺苯丙酮、二環(huán)類的氟西汀、三環(huán)類的阿米替林和馬普替林以及四環(huán)類的米安色林等均可誘發(fā)癲癇，5-羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、西普肽蘭、安非他酮、曲米帕明等可降低癲癇發(fā)作的閾值，有癲癇史患者易于復(fù)發(fā)［19］。

3 癲癇性抑郁的診斷

國(guó)外常用的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)是疾病及有關(guān)健康問題的國(guó)際分類和美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)常用的是中國(guó)精神疾病分類及診斷標(biāo)準(zhǔn);快速篩查的有抑郁自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表、漢密頓抑郁量表等。但是，癲癇患者的抑郁癥狀往往不典型，不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此Gilliam等［20］排除了抗癲癇藥物引起的一些癥狀并參考美國(guó)精神障礙分類系統(tǒng)專門編制了癲癇患者抑郁量表，通過研究量表的內(nèi)部一致性信度為0.85，重測(cè)信度為0.78，評(píng)分 ＞15分對(duì)嚴(yán)重抑郁診斷的靈敏度為0.81，特異度為0.90，認(rèn)為癲癇患者抑郁量表在癲癇患者抑郁評(píng)估中比其他的抑郁評(píng)估方法更準(zhǔn)確。

4 抑郁障礙影響癲癇患者的QOL

1993 年，WHO將QOL定義為“不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)及所關(guān)心事情的有關(guān)生活狀態(tài)的綜合滿意情況以及對(duì)個(gè)人健康的一般感覺”。近年來研究表明，癲癇患者的QOL不僅低于正常人群，而且低于其他慢性疾病患者。癲癇對(duì)患者的影響是多方面的，包括生理心理的影響、生活方式的限制、抗癲癇藥物的不良反應(yīng)及社會(huì)歧視等。Loring等［21］認(rèn)為影響QOL的因素很多，其中抑郁障礙和對(duì)發(fā)作的擔(dān)心是最重要的影響因素。Villeneuve［22］和 Berto［23］的研究也表明抑郁障礙使癲癇患者的QOL惡化。因此，需要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和治療癲癇患者合并的精神和心理問題。

抑郁障礙等情感障礙嚴(yán)重影響癲癇患者的認(rèn)知功能，進(jìn)而影響患者的QOL，反過來，患者的認(rèn)知功能障礙又會(huì)加重患者的情感障礙和降低QOL?？拱d癇藥物對(duì)認(rèn)知功能的損害已有大量的報(bào)道，其中影響最大的是苯二氮艸卓類，卡馬西平、丙戊酸鈉和托吡酯對(duì)認(rèn)知功能也有一定影響，使用時(shí)應(yīng)注意［24］。

5 癲癇患者抑郁障礙的治療

目前，癲癇患者抑郁障礙的治療主要是5-羥色胺再攝取抑制劑和認(rèn)知療法。神經(jīng)病學(xué)者和精神病學(xué)者建議［25］，應(yīng)該對(duì)癲癇患者的抑郁障礙進(jìn)行積極干預(yù)，使用相互作用少的藥物，從而使不良后果降到最低。人際關(guān)系治療尤其是認(rèn)知行為治療是優(yōu)化抑郁癥治療的重要方式。消極應(yīng)對(duì)方式與抑郁情緒密切相關(guān)，癲癇伴發(fā)抑郁障礙的患者主要以幻想、自責(zé)、退避等消極不成熟應(yīng)對(duì)方式為主，在調(diào)節(jié)心理平衡的過程中自身力量不足，需要外界的幫助，鼓勵(lì)患者建立尋求社會(huì)支持的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)改善消極應(yīng)對(duì)方式更有意義。5-羥色胺再攝取抑制劑藥物治療與認(rèn)知治療相結(jié)合的治療效果優(yōu)于單一性治療［26］。

癲癇患者的抑郁障礙并不禁忌電休克療法。大量研究表明［27］，電休克治療可以提高癇性發(fā)作閾值，從而降低癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。因此，任何對(duì)適宜的藥物治療和心理療法效果欠佳的抑郁障礙患者都可以考慮采用電休克治療。迷走神經(jīng)刺激術(shù)對(duì)癲癇和抑郁治療均有效，經(jīng)顱磁刺激療法為一種無痛、非侵入性改變大腦興奮性的治療方法，對(duì)頑固性抑郁和癲癇發(fā)作均有較好的療效，有望成為自電休克治療以來最有前途的新型物理治療方法［28］。

影響癲癇伴發(fā)抑郁障礙產(chǎn)生的因素包括生物、心理、社會(huì)3個(gè)方面。3個(gè)因素并非單獨(dú)起作用，而是互相關(guān)聯(lián)、共同誘導(dǎo)癲癇抑郁障礙的發(fā)生。需要從生物、心理、社會(huì)綜合針對(duì)癲癇患者抑郁障礙治療，要注意它們之間的關(guān)聯(lián)性，才能更好、更有針對(duì)性地進(jìn)行治療。

自我效能在癲癇抑郁障礙發(fā)生中有重要作用。自我效能是美國(guó)心理學(xué)家Bandura［29］提出的概念，它并不是指壓力情境本身，而是感覺不能控制它們的無能感。高自我效能的人在遇到壓力情境時(shí)能感覺“盡在掌握中”，所以心理健康水平較高。癲癇患者的自我效能低，在心理上失去了控制感，對(duì)自我行為能力的認(rèn)知與評(píng)價(jià)嚴(yán)重下降，容易產(chǎn)生抑郁障礙。國(guó)內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)一些慢性病患者進(jìn)行自我效能的干預(yù)可以明顯改善患者的心理狀況、QOL和生活滿意度等［30］。因此，針對(duì)性地提高癲癇患者自我效能訓(xùn)練可能是治療癲癇抑郁障礙的有效方法。

6 結(jié)語

癲癇和抑郁障礙共病是常見的神經(jīng)精神病學(xué)現(xiàn)象，兩者存在共同的發(fā)病機(jī)制?？拱d癇藥物可誘發(fā)癲癇患者發(fā)生抑郁障礙，并影響抑郁障礙治療的效果，部分抗抑郁藥物可以誘發(fā)癲癇發(fā)作。癲癇患者的抑郁障礙對(duì)患者的影響是極其嚴(yán)重的，需引起重視并積極進(jìn)行綜合治療，選擇適當(dāng)?shù)乃幬锖托睦碇委熓侵委煹年P(guān)鍵。總之，對(duì)于癲癇患者不僅要控制癲癇發(fā)作，還要關(guān)注其心理、社會(huì)功能。

［1］黃寅平，袁國(guó)楨，成為榮，等.癲癇性抑郁障礙的臨床分析［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(5):271-272.

［2］任巧玲，侯東強(qiáng).癲癇患者的生活質(zhì)量以及與焦慮、抑郁情緒的相關(guān)性研究［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2007，26(1):33-35.

［3］趙秀鶴，遲兆富，劉學(xué)伍.成年癲癇患者生活質(zhì)量及影響因素分析［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(1):40-41.

［4］王文志，吳建中，王德生，等.中國(guó)五省農(nóng)村人群癲癇流行病學(xué)抽樣調(diào)查［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，2002，82(7):449-452.

［5］Ding D，Hong Z，Wang WZ，et al.Assessing the disease burden due to epilepsy by disability adjusted life year in rural China［J］.Epilepsia，2006，47(12):2032-2037.

［6］Verrotti A，Cicconetti A，Scorrano B，et al.Epilepsy and suicide:pathogenesis，risk factors，and prevention［J］.Neuro-psychiatr Dis Treat，2008，4(2):365-370.

［7］Attarian H，Vahle V，Carter J，et al.Relation between depression and intractability of seizures［J］.Epilepsy Behav，2003，4(3):298-301.

［8］Alessio L，Giagante B，Oddo S，et al.Psychiatric disorders in patients with psychogenic non-epileptic seizures，with and without comorbid epilepsy［J］.Seizure，2006，15(5):333-339.

［9］Kun Lee S，Young Lee S，Kim D，et al.Occipital lobe epilepsy:clinical characteristics，surgical outcome，and role of diagnostic modalities［J］.Epilepsy，2005，46(5):688-695.

［10］Swinkels W，Duijsens IJ，Spinhoven P.Personality disorder traits in patients with epilepsy［J］.Seizure，2003，12(8):587-594.

［11］Gilliam FG，Santos J，Vahle V，et al.Depression in epilepsy:ignoring clinical expression of neuronal network dysfunction?［J］.Epilepsia，2004，45(Suppl 2):28-33.

［12］Kanner AM.Depression in epilepsy:a neurobiologic perspective［J］.Epilepsy Curr，2005，5(1):21-27.

［13］Prueter C，Norra C.Mood disorders and their treatment in patients with epilepsy［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2005，17(1):20-28.

［14］Giovacchini G，Toczek MT，Bonwetsch R，et al.5-HT 1A receptors are reduced in temporal lobe epilepsy after partial-volume correction［J］.J Nucl Med，2005，46(7):1128-1135.

［15］汪建華，龔云，肖斌，等.癲癇患者抑郁障礙與負(fù)性生活事件關(guān)系的探討［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36(19):3173-3174.

［16］Holmes GL.Effects of seizures on brain development:lessons from the laboratory［J］.Pediatr Neurol，2005，33(1):1-11.

［17］Ni H，Jiang Y，Bo T，et al.C-fos，N-methyl-D-aspartate receptor 2C，GABA-A-alphal immunoreactivity，seizure latency and neuronal injury following single or recurrent neonatal seizures in hippocampus of Wistar rat［J］.Neursci Lett，2005，38(1/2):149-154.

［18］Smith DC，Modglin AA，Roosevelt RW，et al.Electrical stimulation of the vagus nerve enhances cognitive and motor recovery following moderate fluid percussion injury in the rat［J］.J Neurotrauma，2005，22(12):1485-1502.

［19］史麗敏，余俊先.藥物相關(guān)性癲癇的發(fā)病機(jī)制分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2011，11(1):65-67.

［20］Gilliam FG，Barry JJ，Hermann BP，et al.Rapid detection of major depression in epilepsy:a multicentre study［J］.Lancet Neurol，2006，5(5):399-405.

［21］Loring DW，Meador KJ，Lee GP.Determinants of quality of Life in epilepsy［J］.Epilepsy Behav，2004，5(6):976-980.

［22］Villeneuve N.Quality-of-life scales for patients with drug-resistant partial epilepsy［J］.Rev Neurol，2004，160 Spec No 1:5S376-5S393.

［23］Berto P.Quality of life in patients with epilepsy and impacts of treatments［J］.Pharmacoeconomics，2002，20(15):1039-1059.

［24］Bootsma H，Coolen F，Aldenkamp A，et al.Top iramate in clinical practice:longterm experience in patients with refractory epilepsy referred to a tertiary epilepsy center［J］.Epilepsy Behav，2004，5(2):380-389.

［25］Gilliam F，Andres MK.Treatment of depressive disorders in epilepsy patients［J］.Epilepsy Behav，2002，3(5S):2-9.

［26］Keller MB，Mccullough JP，Klein DN，et al.A comparison of nefazodone，the cognitive behavioral-analysis system of psychotherapy，and their combination for the treatment of chronic depression［J］.N Engl J Med，2000，342(20):1462-1470.

［27］穆朝娟，張濤.癲癇伴發(fā)抑郁的治療研究進(jìn)展［J］.國(guó)際精神病學(xué)雜志，2008，35(1):17-18.

［28］Spitzer C，Willert C，Grabe HJ，et al.Dissociation，hemispheric asymmetry，and dysfunction of hemispheric interaction:a transcranial magnetic stimulation approach［J］.J Neuropsychiatry Clin Neurosci，2004，16(2):163-169.

［29］Bandura A.Self-efficacy:the exercise of control［M］.New York:Freeman，1997:133-134.

［30］Wong KW，Wong FK，Chan MF.Effects of nurse-initiated telephone follow-up on self-efficacy among patients with chronic obstructive pulmonary disease［J］.J Adv Nurs，2005，49(2):210-222.