金柱坤(綜述)，李 瀟(審校)

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院口腔科，廣州510010)

在口腔種植術(shù)前，為了選擇合適的種植體，臨床醫(yī)師需要對牙槽骨的高度、寬度、形態(tài)學以及植入部位鄰近的解剖結(jié)構(gòu)(如下齒槽神經(jīng)管、上頜竇、切牙管的關系)進行準確地評估。醫(yī)用CT雖能提供較好的三維影像，但由于其輻射大、成本高、使用不便等問題使其在口腔醫(yī)學領域的應用受到諸多限制。自從1998年世界上第一臺口腔專用錐體束CT(cone beam computed tomography，CBCT)問世以來，由于其具有獨特的優(yōu)勢，已逐步取代了醫(yī)用CT，成為口腔種植學最佳的影像學檢查方法之一。

1 CBCT的出現(xiàn)和發(fā)展

CT根據(jù)采集X線束的不同主要分為兩類:扇形束(fan beam)和錐形束(cone beam)［1］。目前，臨床上常用的且發(fā)展時間較長的是扇形束CT，如醫(yī)用的多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography，MSCT)。Mozzo等［2］學者在1998年最先將 CBCT機應用到了口腔頜面部影像學成像領域。CBCT最早在1998年被引進到歐洲市場，后于2001年被引進到美國市場［3］。CBCT采用錐形的X線束掃描方式，只需圍繞顱面部旋轉(zhuǎn)一圈即可得到所需的三維容積數(shù)據(jù)。目前，不同廠家的CBCT掃描視野(field of view，F(xiàn)OV)有所不同［4］，臨床上需要根據(jù)檢查的目的選擇最佳的掃描條件［3］。與醫(yī)用的MSCT相比，CBCT具有X線輻照劑量低(MSCT輻射劑量的1/100～1/30)、高分辨率(0.125～ 0.4 mm)、投照時間短(10～40 s)、費用低等優(yōu)點［1，4］。截 止 到 2010 年7月，美國已有超過3000家單位裝入了CBCT，機器的種類也超過了30種［3］。

2 CBCT在口腔種植學中的應用

2.1 CBCT對頜骨骨密度的評估 種植區(qū)牙槽骨的類型和骨密度是種植體初期穩(wěn)定性和種植成功的關鍵因素之一。通過醫(yī)用CT獲得的CT值和骨礦物質(zhì)密度可以用于評估頜骨骨密度［5-6］。然而，并不像醫(yī)學CT獲得的CT值那樣，由于至今沒有進行校準，CBCT還沒有標準的單位。CBCT圖像上獲得的像素或體素值不是絕對的骨密度值［7］。

Katsumata等［8］在一個體外研究中，利用不同視野的CBCT評估下頜骨及鄰近軟組織的密度，結(jié)果顯示:小視野(5 mm)的CBCT掃描得到的密度值具有高度的變異性，大視野(10、15、20 mm)的CBCT掃描可以獲得更加可靠的密度值，小視野的CBCT掃描在圖像分辨率和降低輻射劑量上具有優(yōu)勢，在CBCT檢查中應充分考慮檢查的目的，選擇合適的視野掃描。Naithod等［9］報道平板型的CBCT在10 cm視野掃描下，CBCT獲得下頜骨松質(zhì)骨的體素值與MSCT獲得的骨礦物質(zhì)密度高度相關，CBCT圖像上獲得下頜骨松質(zhì)骨的體素值可以被用于評估骨密度。

2.2 CBCT 線性測量的精確度 Fatemitabar等［10］比較64排螺旋CT與CBCT對上頜骨牙種植區(qū)域活體外線性測量的精確度，認為兩種CT線性測量的精確度沒有統(tǒng)計學差異，CBCT可以作為種植位點初步評估的一種有用工具。Kamburoglu等［11］利用CBCT測量下頜神經(jīng)管周圍特定的距離并與直接數(shù)字卡尺測量的值作比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CBCT對下頜神經(jīng)管周圍距離測量的精確度可以和直接數(shù)字卡尺測量相媲美。目前，MSCT和CBCT對活體外牙槽骨線性測量的精確度都可以達到亞毫米［12］。因此，CBCT完全可以滿足種植術(shù)前頜骨精確測量的要求。

2.3 CBCT 的圖像質(zhì)量 Hashimoto等［13］報道，CBCT的圖像質(zhì)量在以下方面優(yōu)于MSCT:皮質(zhì)骨，松質(zhì)骨，牙釉質(zhì)，牙本質(zhì)，牙髓腔，硬骨板，牙周膜間隙。Loubele等［14］認為CBCT能更好地顯示小型骨結(jié)構(gòu)細節(jié)(如牙槽硬骨板和牙周膜間隙)，MSCT能更好地顯示皮質(zhì)骨和牙齦。Naitoh等［15］利用 CBCT和MSCT分別評估下頜骨的精細解剖學結(jié)構(gòu)，如下頜神經(jīng)管分支、副頦孔、頰側(cè)孔、中間和側(cè)面的舌側(cè)骨管，結(jié)果顯示兩種CT圖像在描述與下頜神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)有關的下頜骨精細解剖學特征方面是一致的。CBCT在放射劑量極大減低的情況下，仍能提供較高質(zhì)量的圖像，更加適合口腔種植學的需要。

2.4 CBCT對種植區(qū)域頜骨解剖結(jié)構(gòu)的評估CBCT通過相關軟件不僅能三維(軸位、冠狀位、矢狀位)顯示頜骨的解剖結(jié)構(gòu)，而且能重建出與牙弓垂直的側(cè)斷面圖像、曲面斷層圖像及3D圖像。Uchida等［16］報道下頜管前環(huán)(頦管)的長度和下頜切牙管起點的直徑變異較大，頦孔往中線方向沒有固定的安全種植距離，在此區(qū)域種植術(shù)前利用CBCT對下頜管前環(huán)的長度和下頜切牙管起點直徑的測量十分重要。Chan等［17］分析103例下頜第一磨牙缺失患者的側(cè)斷面CBCT圖像，結(jié)果顯示:下頜第一磨牙區(qū)域有66%牙槽骨屬于舌側(cè)凹陷型，神經(jīng)管水平上方2 mm處倒凹的平均深度和角度分別為2.4 mm和57.7°，這些數(shù)據(jù)為下頜第一磨牙缺失的種植術(shù)前計劃提供更多的信息。Lee等［18］通過CBCT測量韓國成年人上頜前牙唇腭側(cè)牙槽骨的厚度以及唇側(cè)骨的曲率，以此指導種植術(shù)前上頜前牙區(qū)種植體的選擇(直徑、長度)和手術(shù)植入的方向。在研究口腔種植感興趣區(qū)域的頜骨解剖結(jié)構(gòu)方面，CBCT正逐漸成為一種常用的影像學工具。

2.5 基于CBCT數(shù)據(jù)的CAM/CAM技術(shù) 早期牙種植術(shù)中，口腔醫(yī)師往往只考慮種植體安放的位置，而沒有完全考慮最后牙冠修復的位置。常規(guī)的CT雖能精確地重建牙槽骨，但由于受到有限的空間分辨率和金屬修復體產(chǎn)生偽影的影響，并不能精確地重建牙列［19］。隨著現(xiàn)代光學印模和CBCT技術(shù)的不斷發(fā)展，通過激光掃描口內(nèi)的牙列或者CBCT掃描口內(nèi)的石膏模型，可以在計算機軟件上精確地重建牙列的三維模型，并將此模型數(shù)據(jù)與CBCT掃描的數(shù)據(jù)整合在一起，就能最佳地重現(xiàn)牙列表面及表面下的頜骨解剖結(jié)構(gòu);在整合后的三維模型中，口腔醫(yī)師依據(jù)上下頜牙列的情況，在理想的功能位置上進行計算機輔助設計(computer-aided design，CAD)，最終能清晰地觀察到預修復的牙齒、相對牙的咬合面、擬種植體的位置、植入的角度、牙和骨之間軟組織的厚度，這種種植修復的觀念稱為牙冠到骨(crown-tobone)［20］。

當模擬種植計劃在計算機上完成后，其數(shù)據(jù)可以保存下來，用于計算機輔助設計與制作種植手術(shù)導板(computer-aided design/computer-aided manufacturing，CAD/CAM)，將模擬種植的位置轉(zhuǎn)移到實際種植操作上。在一項基于CBCT數(shù)據(jù)的模擬種植結(jié)合手術(shù)導板與自由手工植入對種植體安放的精確性比較中，Nickenig等［21］通過匹配模擬種植和實際植入后的CBCT圖像，評估模擬種植和實際種植之間種植體肩部、尖端、角度偏差，結(jié)果顯示，基于CBCT數(shù)據(jù)的模擬種植結(jié)合手術(shù)導板比自由手工植入在種植體安放中更加精確。

2.6 CBCT對種植術(shù)后的評估 Naithoh等［22］在種植術(shù)后利用CBCT評估21位患者上頜36顆切牙種植體，計算骨與種植體的接觸率，結(jié)果顯示，行自體骨移植和未行骨移植的種植體頰側(cè)平均骨接觸率沒有顯著性差異，分別為78.3%和65.3%，未行骨移植中種植體頰側(cè)和近遠中側(cè)(87.3%)的平均骨接觸率存在顯著差異。Miyamoto等［23］利用CBCT測量術(shù)后上頜前部區(qū)域種植體的頰側(cè)骨厚度和垂直骨吸收距離，并用數(shù)字照相技術(shù)測量頰側(cè)牙齦退縮的距離，發(fā)現(xiàn)延遲二期種植的牙齦退縮明顯小于即刻種植，當上頜前部頰側(cè)骨厚度(即刻和延期)≥2.0 mm時，垂直骨吸收和牙齦退縮的狀況可以減輕。只有通過CBCT才能完成對術(shù)后種植體周圍牙槽骨進行如此精細的評估。

3 小結(jié)

CBCT 作為一種新型的影像學檢查手段，其錐形束掃描方式提高了三維空間分辨率、縮短了數(shù)據(jù)采集時間、降低了輻射劑量和偽影的產(chǎn)生，為口腔種植學的術(shù)前診斷、手術(shù)方案制訂、模擬手術(shù)、外科導板的制作、種植術(shù)后評估等方面提供了良好的影像學手段。隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，CBCT在我國的裝機量將會大大地增加，未來將成為口腔影像學檢查中最常用的工具之一。

［1］Scarfe WC，F(xiàn)arman AG，Sukovic P.Clinical applications of conebeam computed tomography in dental practice［J］.J Can Dent Assoc，2006，72(1):75-80.

［2］Mozzo P，Procacci C，Tacconi A，et al.A new volumetric CT machine for dental imaging based on the cone-beam technique:preliminary results［J］.Eur Radiol，1998，8(9):1558-1564.

［3］Hatcher DC.Operational principles for cone-beam computed tomography［J］.J Am Dent Assoc，2010，141(Suppl 3):3S-6S.

［4］Chan HL，Misch K，Wang HL.Dental imaging in implant treatment planning［J］.Implant Dent，2010，19(4):288-298.

［5］Norton MR，Gamble C.Bone classification:an objective scale of bone density using the computerized tomography scan［J］.Clin Oral Implants Res，2001，12(1):79-84.

［6］Naitoh M，Kurosu Y，Inagaki K，et al.Assessment of mandibular buccal and lingual cortical bones in postmenopausal women［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2007，104(4):545-550.

［7］Naitoh M，Katsumata A，Mitsuya S，et al.Measurement of mandibles with microfocus x-ray computerized tomography and compact computerized tomography for dental use［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2004，19(2):239-246.

［8］Katsumata A，Hirukawa A，Okumura S，et al.Relationship between density variability and imaging volume size in cone-beam computerized tomographic scanning of the maxillofacial region:an in vitro study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107(3):420-425.

［9］Naitoh M，Hirukawa A，Katsumata A，et al.Evaluation of voxel values in mandibular cancellous bone:relationship between cone-beam computed tomography and multislice helical computed tomography［J］.Clin Oral Implants Res，2009，20(5):503-506.

［10］Fatemitabar SA，Nikgoo A.Multichannel computed tomography versus cone-beam computed tomography:linear accuracy of in vitro measurements of the maxilla for implant placement［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2010，25(3):499-505.

［11］Kamburoˇg lu K，Kili C，Ozen T，et al.Measurements of mandibular canal region obtained by cone-beam computed tomography:a cadaveric study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2009，107(2):e34-e42.

［12］Loubele M，Van Assche N，Carpentier K，et al.Comparative localized linear accuracy of small-field cone-beam CT and multislice CT for alveolar bone measurements［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，105(4):512-518.

［13］Hashimoto K，Arai Y，Iwai K，et al.A comparison of a new limited cone beam computed tomography machine for dental use with a multidetector row helical CT machine［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2003，95(3):371-377.

［14］Loubele M，Guerrero ME，Jacobs R，et al.A comparison of jaw dimensional and quality assessments of bone characteristics with cone-beam CT，spiral tomography，and multi-slice spiral CT［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2007，22(3):446-454.

［15］Naitoh M，Nakahara K，Suenaga Y，et al.Comparison between cone-beam and multislice computed tomography depicting mandibular neurovascular canal structures［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2010，109(1):e25-e31.

［16］Uchida Y，Noguchi N，Goto M，et al.Measurement of anterior loop length for the mandibular canal and diameter of the mandibular incisive canal to avoid nerve damage when installing endosseous implants in the interforaminal region:a second attempt introducing cone beam computed tomography［J］.J Oral Maxillofac Surg，2009，67(4):744-750.

［17］Chan HL，Brooks SL，F(xiàn)u JH，et al.Cross-sectional analysis of the mandibular lingual concavity using cone beam computed tomography［J］.Clin Oral Implants Res，2011，22(2):201-206.

［18］Lee SL，Kim HJ，Son MK，et al.Anthropometric analysis of maxillary anterior buccal bone of Korean adults using cone-beam CT［J］.J Adv Prosthodont，2010，2(3):92-96.

［19］Hassan B，Couto Souza P，Jacobs R，et al.Influence of scanning and Reconstruction parameters on quality of three-dimensional surface models of the dental arches from cone beam computed tomography［J］.Clin Oral Investig，2010，14(3):303-310.

［20］Worthington P，Rubenstein J，Hatcher DC.The role of cone-beam computed tomography in the planning and placement of implants［J］.J Am Dent Assoc，2010，141(Suppl 3):19S-24S.

［21］Nickenig HJ，Wichmann M，Hamel J，et al.Evaluation of the difference in accuracy between implant placement by virtual planning data and surgical guide templates versus the conventional free-hand method-a combined in vivo-in vitro technique using cone-beam CT(PartⅡ)［J］.J Craniomaxillofac Surg，2010，38(7):488-493.

［22］Naitoh M，Nabeshima H，Hayashi H，et al.Postoperative assessment of incisor dental implants using cone-beam computed tomography［J］.J Oral Implantol，2010，36(5):377-384.

［23］Miyamoto Y，Obama T.Dental cone beam computed tomography analyses of postoperative labial bone thickness in maxillary anterior implants:comparing immediate and delayed implant placement［J］.Int J Periodontics Restorative Dent，2011，31(3):215-225.