陳素琴 山西省大同市第二人民醫(yī)院 037005

無創(chuàng)機械通氣是指無需氣管插管或氣管切開，無需建立人工氣道的一種正壓通氣技術(shù)。它可以通過改善肺通氣及肺換氣功能，為呼吸功能降低以及呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。它的主要連接方式是面罩，使用方便，允許患者有較強的自主性，使患者的生理保護機制如吞咽、咳嗽反射保持完整；吸入的空氣可以通過患者的自然氣道進行濕化和加溫，患者還可以進行語言交流、飲水、進食等，解除了患者因氣管插管或氣管切開所帶來的痛苦和心理負擔(dān)，有效降低了機械通氣的并發(fā)癥如氣管損傷、呼吸道感染等，縮短了機械通氣的時間和住院天數(shù)，節(jié)約了住院費用，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，成為機械通氣的主要連接方式之一。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院ICU自2007年6月－2010年12月共收治38例呼吸內(nèi)科無創(chuàng)機械通氣患者，其中男性31例，女性7例，年齡23～74歲；阻塞性肺氣腫28例，支氣管哮喘8例，ARDS 2例。

1.2 方法 患者使用無創(chuàng)機械通氣期間，護理人員認真宣教，針對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥積極采取措施進行預(yù)防與護理。1.3 結(jié)果 38例無創(chuàng)機械通氣患者通過相關(guān)護理，31例成功脫機，病情好轉(zhuǎn)出院，7例因病情較重行有創(chuàng)機械通氣。

2 預(yù)防與護理

2.1 心理護理 （1）開始應(yīng)用面罩機械通氣，大多數(shù)患者不適應(yīng)，在使用面罩前護理人員向患者和家屬詳細講解上機的目的，讓患者理解主動配合治療。對于神志清楚的患者，只要醫(yī)務(wù)人員真正掌握患者的生理病理，耐心堅持說服和指導(dǎo)訓(xùn)練，一般均能適應(yīng)；對急性呼吸衰竭患者，爭取在神志清楚、肯配合時盡早應(yīng)用，可取得較好的療效，對防止重要臟器損害起到積極作用。（2）講解面罩的結(jié)構(gòu)，教會患者或家屬連接和摘除面罩，以便在需咳嗽、咳痰、飲水或進食時，患者可以自己取下面罩自己進行調(diào)整。（3）鼓勵患者間歇主動咳嗽、排痰，告知其咳嗽、咳痰的重要性。（4）對于病情反復(fù)的患者，需經(jīng)常開導(dǎo)，及時與家屬溝通，指導(dǎo)家屬協(xié)同做好患者的安撫工作，讓其保持心情愉快，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 合理選擇面罩，增加患者的舒適性和依從性

2.2.1 根據(jù)患者的臉型大小選擇大小合適、密閉程度好的面罩。面罩最好是由塑料或硅膠氣墊制成，塑料或硅膠氣墊的組織相容性比橡膠氣墊好，舒適度高，更易被患者接受。面罩必須是透明的，以便及時觀察到任何返流或嘔吐物。面罩大小要合適，過大或過小均會使患者氣道密閉困難，引起患者不適。

2.2.2 面罩氣墊充氣壓力要合適，氣墊壓力以20～30mmHg（1mmHg＝0.133kPa）為宜，以手感有彈性即可，否則壓力太大易造成局部皮膚的壓傷和不易固定，患者不易耐受。

2.2.3 使用面罩時可將患者的下頜抬起，使氣道充分拉直和開放，防止頸項屈曲而致氣道不暢，使氣體進入受阻。必要時可由專人協(xié)助抬高下頜，并適當用力，使面罩與患者的面部緊密接觸，以求氣道密閉良好。

2.2.4 面罩的固定臨床最常用三根系帶粘拉式更易固定，也方便患者及醫(yī)護人員的使用，將面罩密閉扣壓于患者口鼻區(qū)，隨時調(diào)整面罩的位置及系帶的松緊度，不要過分用力拉緊系帶，以避免硬性支架壓迫患者的面部皮膚，過松易引起漏氣，過緊影響面部血液循環(huán)，還應(yīng)避免系帶壓住患者的眼睛和耳廓。

2.3 呼吸道的護理

2.3.1 患者在使用面罩機械通氣時可取半臥位、坐位或平臥位，但要使頭、頸、肩在同一平面上，頭稍向后仰，使氣道充分拉直，防止頸項屈曲而致氣道不通暢。

2.3.2 無創(chuàng)機械通氣治療中最嚴重的并發(fā)癥是誤吸，為避免患者口咽部分泌物、返流的胃內(nèi)容物或嘔吐物的誤吸造成吸入性肺炎甚至窒息，告知患者應(yīng)少量多餐或者禁食，避免飽餐。病情允許在患者餐后30min再行機械通氣。

2.3.3 患者咳嗽能力差或痰液黏稠易出現(xiàn)排痰困難，表現(xiàn)為聽診時雙肺明顯痰鳴音，血氧飽和度下降和不升。對神志欠清、病情較危重者密切做好床旁監(jiān)護和觀察，及時幫助患者清理痰液，吸痰時指導(dǎo)患者配合咳嗽，動作輕柔，采用淺部吸痰法；吸痰避開鼻飼的時間，減少返流和嗆咳的機會。

2.3.4 保持呼吸道濕化，應(yīng)定時給予霧化吸入，加強患者的口腔護理；鼓勵患者間歇多飲水，以緩解患者口咽部干燥癥狀，也可充分稀釋痰液。

2.4 漏氣的護理 （1）產(chǎn)生漏氣的原因主要是由于面罩不合適，連接部位松動，表現(xiàn)為吸氣壓下降，血氧飽和度低、呼吸困難等，護士應(yīng)及時調(diào)整合適的面罩及固定帶的張力，檢查面罩與患者連接部位是否漏氣、呼吸機及管路是否有松動，發(fā)現(xiàn)問題及時處理是提高療效的關(guān)鍵。（2）減少漏氣還可以防止寒冷空氣刺激顏面部，亦可增加患者的舒適感，提高患者的依從性。

2.5 嚴密觀察病情變化，防止并發(fā)癥

2.5.1 經(jīng)常巡視病區(qū)，勤觀察患者甚至陪伴患者，使患者盡早適應(yīng)面罩加壓呼吸。

2.5.2 面罩機械通氣多采用壓力支持通氣模式，壓力支持要從小開始，以患者能耐受壓力為起點，逐漸增加，應(yīng)觀察患者的呼吸頻率和胸廓活動度，如果頻率增快，提示通氣量不足，可增加支持壓力，在患者呼吸平穩(wěn)后進行動脈血氣分析，根據(jù)血氣分析結(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。

2.5.3 面罩壓迫臉部皮膚尤其是長時間壓迫會造成患者的不適，使其無法耐受，固定面罩時應(yīng)允許在頭帶下的空隙放入兩指，間歇松開面罩從而避免長時間壓迫同一位置，在受壓部位墊棉球或者紗布進行預(yù)防和保護。

2.5.4 胃腸脹氣：氣體進入胃腸道易引起胃腸道脹氣，上機前要教會患者進行有規(guī)律的閉口呼吸，減少吞咽動作，避免氣體進入胃腸道；在患者腹部放置暖水袋，使腸道局部溫度升高，促進營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，經(jīng)常按摩腹部，按摩時順腸蠕動方向從右向左、從上到下，以增強腸蠕動，防止腹脹，如腹脹明顯，必要時使用肛管排氣。

2.6 面罩的清潔與消毒 首先將面罩與呼吸機管道連接的部件脫開，將其中的分泌物、痰痂、血漬和其他殘留物徹底清除，而后在消毒液內(nèi)浸泡以達到充分消毒，最后用無菌蒸餾水沖洗晾干放在帶蓋干凈容器內(nèi)備用。

3 討論

筆者通過對38例機械通氣患者的相關(guān)護理進行總結(jié)，認為無創(chuàng)機械通氣使許多本需氣管插管機械通氣治療的患者在應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣后避免了氣管插管，臨床中在進行護理操作時，應(yīng)加強護患溝通，提供體貼周到的服務(wù)，使患者的心理、生理達到最愉快的狀態(tài)，增強患者對治療的信心。護理人員時刻加強工作責(zé)任心，針對機械通氣患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥認真積極采取相應(yīng)的護理措施，才能取得滿意的效果。目前盡管無創(chuàng)機械通氣的療效已較為肯定，但有些患者因病情較危重，面罩治療效果不佳，而需氣管插管，故應(yīng)同時做好氣管插管的準備，以免延誤病情。

［1］李潔，詹慶元.無創(chuàng)正壓通氣的原理與特點〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29（2）：194－196.

［2］陳榮昌，張秀燕，何國清，等.改進面罩對無創(chuàng)人工通氣死腔效應(yīng)的影響〔J〕.中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23（12）：734－735.

［3］朱曉玲.慢性阻塞性肺病患者圍手術(shù)期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣的觀察與護理18例〔J〕.實用護理雜志，2003，19（7）：3－4.

［4］劉又寧，李俊亨.機械通氣與臨床〔M〕.北京：科學(xué)出版社，1990.

［5］董聲煥.呼吸衰竭基礎(chǔ)與臨床〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1992.