盧 禮 譚穎徽 裘松波 張 綱

綜合性醫(yī)院口腔科作為醫(yī)學(xué)院臨床教學(xué)地點(diǎn)，每年接受各院校實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、本科畢業(yè)的規(guī)范化培訓(xùn)人員，他們都是以后醫(yī)療工作的新生力量，但進(jìn)入臨床工作前都面臨著執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求。

1998年實(shí)施的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試提出了醫(yī)師達(dá)到執(zhí)業(yè)的最基本要求，同時(shí)也對(duì)醫(yī)學(xué)教學(xué)提出了新的要求，醫(yī)學(xué)生必須得到正規(guī)培養(yǎng)，在醫(yī)學(xué)理論、臨床操作技能、臨床思維、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等方面達(dá)到一定水平才能獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師的資格［1］?？谇会t(yī)療因臨床操作性強(qiáng)，其臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也具有一定的特殊性［2］?；谌绾翁岣呖谇会t(yī)學(xué)生的臨床操作技能并達(dá)到執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的要求，我科構(gòu)建和實(shí)施了以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)體系，提高學(xué)生的實(shí)踐操作能力，取得了良好效果，本文對(duì)筆者所在科室進(jìn)行的口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革做一介紹。

一、口腔臨床實(shí)習(xí)改革的必要性

口腔醫(yī)學(xué)是一門科學(xué)性、技術(shù)性、實(shí)踐性學(xué)科，要求醫(yī)師具有很強(qiáng)的獨(dú)立工作能力。醫(yī)師資格考試既考考生的實(shí)際動(dòng)手能力，又考考生的基本理論，而且必須先通過(guò)操作考試，才能參加隨后進(jìn)行的理論考試。

目前，綜合性醫(yī)院口腔科對(duì)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)工作重視不夠，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率普遍較低，分析原因包括:①缺乏系統(tǒng)的帶教規(guī)范性指南;②帶教老師沒(méi)有參與實(shí)習(xí)生的前期理論授課，學(xué)生的理論水平千差萬(wàn)別，無(wú)法對(duì)癥下藥;③部分學(xué)生實(shí)習(xí)意識(shí)不強(qiáng)，積極性不高，被動(dòng)性學(xué)習(xí);④實(shí)習(xí)生實(shí)踐操作生澀及患者對(duì)醫(yī)生的挑剔致使實(shí)習(xí)生實(shí)踐機(jī)會(huì)有限;⑤分科實(shí)習(xí)沒(méi)有樹立綜合思維能力，臨床應(yīng)對(duì)能力不足;⑥缺乏老師、學(xué)生間互動(dòng)交流，老師沒(méi)有帶教壓力，實(shí)習(xí)生往往淪為老師臨床工作的助手。

二、口腔臨床教學(xué)改革采取的相應(yīng)對(duì)策

根據(jù)口腔醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)特點(diǎn)、綜合性醫(yī)院口腔科的現(xiàn)有條件、口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱和近3年真題分析，探索以下教學(xué)方法:

1.開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性:進(jìn)入綜合醫(yī)院口腔科的學(xué)生有本、?？茖?shí)習(xí)生，也有畢業(yè)后的規(guī)范化培訓(xùn)人員，由于他們的學(xué)歷水平、學(xué)習(xí)經(jīng)歷不一樣，其教學(xué)方法不能一概而論。學(xué)生在入科前我們要求遞交1份自我總結(jié)，內(nèi)容包括:學(xué)歷、專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷、理論知識(shí)的薄弱點(diǎn)、臨床操作能力、期望重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容等，按照學(xué)生的特點(diǎn)安排學(xué)生的實(shí)習(xí)順序及帶教老師。

學(xué)生入科后進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和思想意識(shí)教育，要求醫(yī)務(wù)工作者有良好的職業(yè)道德、責(zé)任心、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，在臨床工作中建立良好的醫(yī)護(hù)關(guān)系和同行協(xié)作關(guān)系，建立和諧的工作氛圍，才能有利于技術(shù)的提高。此外，口腔醫(yī)療在臨床工作中獨(dú)立性強(qiáng)，對(duì)疾病的診治一般要求獨(dú)立完成，操作機(jī)會(huì)多且多為創(chuàng)傷性，醫(yī)師的操作能力直接關(guān)系醫(yī)療質(zhì)量，而口腔臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生操作能力培養(yǎng)的主要途徑，必須讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí)的重要性，樹立正確的實(shí)習(xí)態(tài)度。

2.參照口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求編寫實(shí)習(xí)大綱:口腔專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是檢驗(yàn)口腔醫(yī)學(xué)教育效果的方法和手段。在口腔技能考試中，考生普遍在臨床綜合部分和口腔專業(yè)操作部分存在問(wèn)題，許多學(xué)生依然有“只見(jiàn)口腔，不見(jiàn)全身”的觀點(diǎn)，沒(méi)有整體觀念，專業(yè)操作缺乏準(zhǔn)確性和規(guī)范性［3］。根據(jù)這一現(xiàn)狀，參考口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱編寫實(shí)習(xí)大綱，實(shí)習(xí)大綱中列出每實(shí)習(xí)階段的實(shí)習(xí)目的、實(shí)習(xí)要求、實(shí)習(xí)內(nèi)容，列出必須掌握的疾病的診斷、治療方法，并規(guī)定最低診治病種數(shù)和治療操作數(shù)，如口腔內(nèi)科實(shí)習(xí)中規(guī)定需診治的病種及最低數(shù)量:齲10例，楔缺5例，急性牙髓炎5例，急性根尖周炎5例，隱裂4例，牙齦炎5例等;治療操作內(nèi)容及最低數(shù)量:間接蓋髓5例，Ⅱ類洞復(fù)合樹脂充填5例，根管治療前牙5例、前磨牙及磨牙8例、齦上潔治術(shù)10例;每項(xiàng)操作內(nèi)容列出接診的日期、診斷、操作內(nèi)容等。

3.循序漸進(jìn)培養(yǎng)臨床技能，質(zhì)和量上完成實(shí)習(xí)大綱的要求:本、?？茖?shí)習(xí)生入科后先進(jìn)行為期一周的基本技能訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)和技能的鞏固。利用多媒體教學(xué)課件和教學(xué)模型，熟悉各種醫(yī)療器械及性能，掌握正確的操作方法，熟悉口腔常見(jiàn)病的診療方法和流程。進(jìn)入臨床工作后，學(xué)生先進(jìn)行四手配合訓(xùn)練，熟悉工作流程，對(duì)接診病人、檢查、診斷、治療、書寫病例有一個(gè)直觀的認(rèn)識(shí)，完成疾病診治從書本到臨床的過(guò)渡。然后安排學(xué)生從簡(jiǎn)單病例入手，達(dá)到實(shí)習(xí)大綱要求的基本數(shù)量，并能夠較高質(zhì)量完成簡(jiǎn)單病例的基礎(chǔ)上，逐步增加病例的難度，做到循序漸進(jìn)。同時(shí)，每天門診工作結(jié)束后學(xué)生總結(jié)當(dāng)天的工作情況，由于疾病的表征千變?nèi)f化，教員對(duì)實(shí)際案例進(jìn)行分析并介紹同一疾病可能出現(xiàn)的其他表征、如何辨別處理，將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，便于學(xué)生鞏固所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，提高臨床能力。

4.口腔外科實(shí)習(xí)階段加入臨床操作綜合訓(xùn)練:臨床醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體性和綜合性，許多口腔疾病是系統(tǒng)性疾病在口腔的表現(xiàn)，由于國(guó)內(nèi)老齡化問(wèn)題日趨嚴(yán)重，到口腔科就診的患者中伴有系統(tǒng)疾病者也越來(lái)越多，如伴有高心病、肺心病及糖尿病等?？谇粚？浦委煹耐瑫r(shí)，有可能需要測(cè)血壓、做人工呼吸、胸外心臟按摩等，因而口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試設(shè)立了臨床綜合部分，它是口腔專業(yè)醫(yī)師必須掌握的最基本的操作。我們?cè)诳谇活M面外科階段實(shí)習(xí)中，利用模型和實(shí)際病例完成學(xué)生對(duì)測(cè)血壓、吸氧、人工呼吸、胸外心臟按摩等實(shí)踐操作的培訓(xùn)，并進(jìn)一步了解相關(guān)全身疾病者的應(yīng)急處理方法。

5.采用CBL和PBL教學(xué)法，開發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能，培養(yǎng)綜合臨床思維:我國(guó)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是把幾個(gè)口腔臨床學(xué)科融合在一起進(jìn)行考核，強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，在病例分析考試中有口腔內(nèi)科、外科、修復(fù)的問(wèn)題;在治療中有牙體、牙列的修復(fù);在診斷中有內(nèi)容、技能、態(tài)度的綜合考察，沒(méi)有綜合性的臨床思維，有的考生就顯得束手無(wú)策。針對(duì)這一問(wèn)題，科室每?jī)?周為實(shí)習(xí)生安排1次專業(yè)學(xué)習(xí)，采用以病例為引導(dǎo)的教學(xué)(case based learning，CBL)和以問(wèn)題為中心的學(xué)習(xí)(problem based learning，PBL)相結(jié)合的教學(xué)方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合思維能力，加強(qiáng)對(duì)基本理論知識(shí)融會(huì)貫通，學(xué)習(xí)內(nèi)容包括:病例分析、學(xué)術(shù)報(bào)告、專題講座等［4，5］。

這種教學(xué)方法以臨床病例為引導(dǎo)、以學(xué)生為中心，在教員的整體把握和指導(dǎo)下教學(xué)，讓學(xué)生學(xué)會(huì)正確的思維和推理方法，促進(jìn)學(xué)生的溝通技巧。主要方法為:①設(shè)計(jì)病例提出問(wèn)題:選擇口腔典型疾病或伴有全身系統(tǒng)疾病的案例，收集相關(guān)臨床資料，要求學(xué)生提出患者需進(jìn)行的進(jìn)一步檢查或治療方案;②查閱文獻(xiàn)回答問(wèn)題:要求學(xué)員就相關(guān)疾病查閱文獻(xiàn)資料，做出診斷并制定治療計(jì)劃，提出診療的難點(diǎn);③討論:學(xué)生在下一次學(xué)習(xí)時(shí)間就該病例涉及的問(wèn)題給出答案，進(jìn)行討論;④講評(píng):教員對(duì)學(xué)員的討論結(jié)果進(jìn)行講評(píng)，根據(jù)患者心理、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病的輕重緩急等共同設(shè)計(jì)多個(gè)“全身/口腔綜合治療計(jì)劃”，以培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力，并就病例擴(kuò)展知識(shí)，引入相關(guān)的前沿知識(shí)、新技術(shù)、新觀念，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

6.每階段進(jìn)行考核，根據(jù)考核結(jié)果找問(wèn)題:每實(shí)習(xí)階段，參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行基本理論和技能的命題考試。每實(shí)習(xí)階段最后2周進(jìn)行理論考試包括基礎(chǔ)知識(shí)和病例分析，其中病例分析中要求部分操作題目，如開髓、洞型預(yù)備、牙體預(yù)備等，這些操作在離體牙上完成;實(shí)習(xí)階段最后1周進(jìn)行臨床技能考試，由帶教老師隨機(jī)選擇1～2個(gè)病例讓實(shí)習(xí)生完成接診、檢查、診斷、治療、書寫病歷過(guò)程。通過(guò)考試觀察實(shí)習(xí)生對(duì)本階段實(shí)習(xí)內(nèi)容的掌握情況，找出理論及操作的薄弱點(diǎn)，再進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

三、教學(xué)效果

2008～2011年筆者科室接受各院校5年制本科生3批11人，3年制?？茖?shí)習(xí)生2批5人，本科畢業(yè)生規(guī)范化培養(yǎng)2批4人，實(shí)習(xí)結(jié)束前考核成績(jī)合格率100%，學(xué)員對(duì)教學(xué)安排的滿意度達(dá)95%，學(xué)員對(duì)順利通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試充滿信心者達(dá)95%。2010年7人參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、2人參加助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，1人未通過(guò)助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，通過(guò)率88.89%;2011年5人參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、3人參加助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，通過(guò)率100%。口腔臨床實(shí)習(xí)教學(xué)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試考核內(nèi)容為標(biāo)準(zhǔn)，把理論知識(shí)和臨床教學(xué)工作結(jié)合起來(lái)，培養(yǎng)學(xué)員職業(yè)醫(yī)德素養(yǎng)、臨床分析問(wèn)題、解決問(wèn)題和實(shí)際動(dòng)手能力，培養(yǎng)學(xué)員自學(xué)能力和辯證思維能力，激發(fā)學(xué)員鉆研興趣，并規(guī)范臨床帶教，取得了良好的教學(xué)效果。

四、討 論

口腔科獨(dú)立操作能力要求高，在新的社會(huì)條件和法律法規(guī)的要求下，實(shí)習(xí)生的基本實(shí)踐能力和臨床思維方式的培養(yǎng)則顯得異常重要。我們培養(yǎng)的學(xué)生是醫(yī)療行業(yè)的接班人，培養(yǎng)目標(biāo)不僅是把知識(shí)填鴨式的教給他們，還需要培養(yǎng)他們一定的臨床思維能力、臨床操作能力和必要的職業(yè)道德操守，而執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試則對(duì)這些方面提出了基本要求。針對(duì)目前教學(xué)實(shí)習(xí)體系存在的問(wèn)題，筆者科室3年來(lái)實(shí)施了以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的教學(xué)改革，實(shí)踐表明實(shí)習(xí)生在臨床實(shí)習(xí)中，不僅牢固的樹立了如何當(dāng)好一名口腔醫(yī)師的職業(yè)理念，而且較好地掌握了口腔疾病診斷、治療的基本操作技能，畢業(yè)考核及國(guó)家執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試均取得良好的成績(jī)，這對(duì)規(guī)范綜合醫(yī)院口腔臨床帶教、提高口腔實(shí)習(xí)生臨床綜合素質(zhì)發(fā)揮了重要作用。

總之，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要階段，是實(shí)習(xí)生從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變、培養(yǎng)合格醫(yī)生的關(guān)鍵。構(gòu)建以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向的完善的綜合醫(yī)院口腔科實(shí)習(xí)教學(xué)體系，加強(qiáng)教學(xué)監(jiān)督，提高教學(xué)質(zhì)量，有助于提高口腔專業(yè)學(xué)生綜合素質(zhì)和應(yīng)試能力，同時(shí)使口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率有明顯提高。

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