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        《傷寒論》中寒熱并用方劑證治探討

        2012-12-09 12:11:31張祖權(quán)
        云南中醫(yī)中藥雜志 2012年1期

        吳 軍, 張祖權(quán)

        (1.四川省宜賓市精神病醫(yī)院, 四川 宜賓 644600; 2.四川省宜賓市中醫(yī)專科醫(yī)院, 四川 宜賓 644600)

        在《傷寒論》中,寒熱并用方劑很多,有大青龍湯、桂枝二越婢一湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯等,根據(jù)其作用的部位可以分為上焦寒熱夾雜,中焦寒熱夾雜,上、中焦寒熱夾雜,上下寒熱夾雜和下焦寒熱真假。在此筆者《傷寒論》中寒熱并用的部分方劑證治的運(yùn)用體會作出討論,以共交流,謬誤之處,請同道不嗇指教。

        1 屬上焦寒熱夾雜的方劑

        有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。大青龍湯的組成為:麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。桂枝二越婢一湯的組成為:桂枝、白芍、麻黃、生姜、大棗、甘草、石膏。此二方均是為外有表寒而里有實(shí)熱而設(shè),只不過有寒熱的輕重不同而已。大青龍湯證是表寒重而里熱也重,而桂枝二越婢一湯證是表寒輕里熱也輕,因此在臨床癥狀、藥物的組成和用量上區(qū)別很大。大青龍湯是治療“太陽中風(fēng),脈浮緊,惡寒,發(fā)熱,身疼痛,不汗出而煩躁者?!惫鹬Χ芥疽粶侵委煛疤柌。l(fā)熱惡寒,熱多寒少,脈微弱者,”大青龍湯中麻黃用量為六兩,石膏用量為雞子大,而桂枝二越婢一湯中麻黃用量僅十八銖,石膏為二十四銖,在脈象上也區(qū)別很明顯,一為浮緊一為微弱,這也證實(shí)了桂枝二越婢一湯證為什么不能用重劑發(fā)汗的道理。

        2 屬于中焦寒熱并用的方劑較多

        有干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯等。雖都用于中焦寒熱夾雜,卻在部位和虛實(shí)上還有較大的區(qū)別,其中半夏、生姜、甘草三瀉心湯均為治療寒熱互結(jié)于胃脘,因此臨床均可見脾胃升降失常之干嘔、噫氣及脾氣不升的下利等證,以干嘔為主者以半夏瀉心湯;以水氣內(nèi)停,食滯不化之干噫食嗅,腹中雷鳴以生姜瀉心湯;如脾胃氣虛,痞利具重則用甘草瀉心湯。梔子干姜湯,干姜黃芩黃連人參湯,黃連湯均為治療熱在上焦,寒在中焦之證,見證各有不同,梔子干姜湯以治下后微煩,身熱不去,下利者,用梔子清胸胃中之熱,干姜溫中寒;干姜黃芩黃連人參湯以治中焦寒熱格拒而見吐利具甚,食入即吐之證,故不用甘草、大棗之甘緩;黃連湯則為治療“胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐”而設(shè),《傷寒論》第五版教材中謂“胸中有熱”為“邪熱偏于上,包括胃脘,上至胸膈”,從臨床實(shí)踐看,胃脘有熱為多,胸中有熱者少,因此臨床見證也是“欲嘔吐”,而無心煩等邪在胸中之證,有些甚至只有“腹中痛”,而無其他證,臨床中應(yīng)用黃連湯治療效果良好,此以腹中寒為主,而上焦之熱不顯,因此上焦見證少或無,但細(xì)心體會依然能夠識別是寒熱夾雜之黃連湯證,用藥只以黃連清上焦之熱,而用干姜、桂枝、法夏溫中散寒,復(fù)以人參、甘草、大棗健中。

        附子瀉心湯是治療心下有熱,而表陽虛,以“治心下痞,而復(fù)惡寒汗出之證”,而且心下之熱未與水飲、痰食等郁結(jié),藥以附子久煎,而以大黃、黃連、黃芩用麻沸湯漬之,兩者相合,分溫再服,正如尤在涇所說“按此證,邪熱有余而正陽不足,設(shè)治邪而遺正,則惡寒益盛,若補(bǔ)陽而遺熱,則痞滿愈增。此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治誠不得以之苦心,然使無法以制之,鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥,別煮附子取汁,合和與服,則寒熱異其氣,生熟異其性,藥雖同行,而功則各奏,乃先圣之妙用也。”因心下之熱未與水飲、痰食等郁結(jié),故以此法治療而取效。此方的煎服法充分體現(xiàn)了張仲景在治療上以辨證而論治的特色。

        在寒熱夾雜的方劑中,麻黃升麻湯是為上焦有熱中焦有寒而設(shè),即治肺熱脾寒之證,證見“傷寒六七日,大下之后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,咽喉不利,唾膿血,瀉利不止者”。因大下之后,陰陽兩傷,傷其陽,則在表之寒內(nèi)陷,傷中而致脾虛氣陷,中焦虛寒,出現(xiàn)下部脈不至、瀉利不止;傷其陰,則邪熱內(nèi)陷,陽氣不能達(dá)于四肢,故有手足厥逆,邪熱郁于胸中,故肺中熱,寸脈沉而遲、咽喉不利、唾膿血,以麻黃升麻湯主之。方用麻黃、升麻以發(fā)越郁陽;石膏、知母、黃芩瀉火解毒,清解肺熱,桂枝、干姜祛除中寒,兩組藥一清上熱,一溫中寒;天冬、玉竹、當(dāng)歸、芍藥清金潤肺,白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣,令汗出而愈。此方與附子瀉心湯相反,附子瀉心湯治中焦有熱,上焦在表之陽虛,而此方治中焦陽虛有寒而上焦陽熱內(nèi)郁之證為治療陽氣內(nèi)郁而設(shè),故除麻黃和升麻、當(dāng)歸外,其他藥物的劑量都很小,體現(xiàn)其主要作用為發(fā)散郁陽而設(shè)之意。

        柴胡桂枝干姜湯,是治療少陽病未解而又水飲內(nèi)結(jié)之證而設(shè),證見“胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,但頭汗出,往來寒熱,心煩者”。邪在少陽,故胸脅滿,往來寒熱,心煩。水飲內(nèi)結(jié)少陽,故有胸脅滿微結(jié),小便不利,渴而不嘔,而但頭汗出是“少陽樞機(jī)不利,水道不暢,陽郁不能宣達(dá)全身,而反蒸蒸于上部所致”[1]。因此在治療上以柴胡、黃芩解少陽之邪熱,干姜、桂枝溫散寒飲,在這里黃芩是為解少陽之邪熱而設(shè),干姜、桂枝是為溫散在少陽之寒飲,寒熱并用以解少陽邪熱合水飲內(nèi)停之證。

        烏梅丸是為厥陰病蛔厥而設(shè),證見其人當(dāng)吐蛔,靜而復(fù)時(shí)煩,須臾復(fù)止,得食則嘔,而復(fù)煩,其人常自吐蛔之證。其用藥有烏梅、細(xì)辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸。雖然本方是為蛔厥而設(shè),但除烏梅、黃連、當(dāng)歸外,其余藥物均非歸肝經(jīng)之藥,因此,本方不僅可用于厥陰病之蛔厥,還可以用于久利而中下焦陽虛、上焦有熱之證。

        3 在下焦寒熱真假之證的治療中

        有通脈四逆加豬膽汁湯和白通加豬膽汁湯,其證均為陰寒內(nèi)盛,格陽于外,除惡寒、四肢厥冷、下利、脈微外,還可表現(xiàn)出陽氣浮越之征,如干嘔,煩,或面赤等,以附子、干姜回陽救逆,急溫其里,加豬膽汁和(或)人尿咸苦寒以為反佐,引陽入陰,使熱藥不被寒邪格拒,以利于發(fā)揮回陽救逆的作用。

        4 結(jié)語

        寒熱夾雜之病在臨床上難以辨識,或辨識后組方用藥困難,易于形成疑難疾病,難以治愈。從上所列《傷寒論》所用于寒熱錯(cuò)雜之方劑可以看到,從外寒內(nèi)熱到上、中、下之寒熱夾雜、寒熱真假,在《傷寒論》中均有論述,因此,認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒論》中有關(guān)病證的辨證、治療、用藥,領(lǐng)會其精意,對臨床上認(rèn)識寒熱夾雜疾病,正確辨證用藥,以及提高對其他疑難病證的辯證治療均有指導(dǎo)意義。

        [1]李陪生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1989.

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