吳 軍， 張祖權(quán)

(1.四川省宜賓市精神病醫(yī)院, 四川 宜賓 644600； 2.四川省宜賓市中醫(yī)專科醫(yī)院， 四川 宜賓 644600)

在《傷寒論》中，寒熱并用方劑很多，有大青龍湯、桂枝二越婢一湯、干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、附子瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯、柴胡桂枝干姜湯、麻黃升麻湯、烏梅丸、白通加豬膽汁湯、通脈四逆加豬膽汁湯等，根據(jù)其作用的部位可以分為上焦寒熱夾雜，中焦寒熱夾雜，上、中焦寒熱夾雜，上下寒熱夾雜和下焦寒熱真假。在此筆者《傷寒論》中寒熱并用的部分方劑證治的運(yùn)用體會作出討論，以共交流，謬誤之處，請同道不嗇指教。

1 屬上焦寒熱夾雜的方劑

有大青龍湯、桂枝二越婢一湯。大青龍湯的組成為：麻黃、桂枝、甘草、杏仁、生姜、大棗、石膏。桂枝二越婢一湯的組成為：桂枝、白芍、麻黃、生姜、大棗、甘草、石膏。此二方均是為外有表寒而里有實(shí)熱而設(shè)，只不過有寒熱的輕重不同而已。大青龍湯證是表寒重而里熱也重，而桂枝二越婢一湯證是表寒輕里熱也輕，因此在臨床癥狀、藥物的組成和用量上區(qū)別很大。大青龍湯是治療“太陽中風(fēng)，脈浮緊，惡寒，發(fā)熱，身疼痛，不汗出而煩躁者?！惫鹬Χ芥疽粶侵委煛疤柌。l(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，”大青龍湯中麻黃用量為六兩，石膏用量為雞子大，而桂枝二越婢一湯中麻黃用量僅十八銖，石膏為二十四銖，在脈象上也區(qū)別很明顯，一為浮緊一為微弱，這也證實(shí)了桂枝二越婢一湯證為什么不能用重劑發(fā)汗的道理。

2 屬于中焦寒熱并用的方劑較多

有干姜黃芩黃連人參湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、梔子干姜湯、黃連湯等。雖都用于中焦寒熱夾雜，卻在部位和虛實(shí)上還有較大的區(qū)別，其中半夏、生姜、甘草三瀉心湯均為治療寒熱互結(jié)于胃脘，因此臨床均可見脾胃升降失常之干嘔、噫氣及脾氣不升的下利等證，以干嘔為主者以半夏瀉心湯；以水氣內(nèi)停，食滯不化之干噫食嗅，腹中雷鳴以生姜瀉心湯；如脾胃氣虛，痞利具重則用甘草瀉心湯。梔子干姜湯，干姜黃芩黃連人參湯，黃連湯均為治療熱在上焦，寒在中焦之證，見證各有不同，梔子干姜湯以治下后微煩，身熱不去，下利者，用梔子清胸胃中之熱，干姜溫中寒；干姜黃芩黃連人參湯以治中焦寒熱格拒而見吐利具甚，食入即吐之證，故不用甘草、大棗之甘緩；黃連湯則為治療“胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐”而設(shè)，《傷寒論》第五版教材中謂“胸中有熱”為“邪熱偏于上，包括胃脘，上至胸膈”，從臨床實(shí)踐看，胃脘有熱為多，胸中有熱者少，因此臨床見證也是“欲嘔吐”，而無心煩等邪在胸中之證，有些甚至只有“腹中痛”，而無其他證，臨床中應(yīng)用黃連湯治療效果良好，此以腹中寒為主，而上焦之熱不顯，因此上焦見證少或無，但細(xì)心體會依然能夠識別是寒熱夾雜之黃連湯證，用藥只以黃連清上焦之熱，而用干姜、桂枝、法夏溫中散寒，復(fù)以人參、甘草、大棗健中。

附子瀉心湯是治療心下有熱，而表陽虛，以“治心下痞，而復(fù)惡寒汗出之證”，而且心下之熱未與水飲、痰食等郁結(jié)，藥以附子久煎，而以大黃、黃連、黃芩用麻沸湯漬之，兩者相合，分溫再服，正如尤在涇所說“按此證，邪熱有余而正陽不足，設(shè)治邪而遺正，則惡寒益盛，若補(bǔ)陽而遺熱，則痞滿愈增。此方寒熱補(bǔ)瀉并投互治誠不得以之苦心，然使無法以制之，鮮不混而無功矣。方以麻沸湯漬寒藥，別煮附子取汁，合和與服，則寒熱異其氣，生熟異其性，藥雖同行，而功則各奏，乃先圣之妙用也。”因心下之熱未與水飲、痰食等郁結(jié)，故以此法治療而取效。此方的煎服法充分體現(xiàn)了張仲景在治療上以辨證而論治的特色。

在寒熱夾雜的方劑中，麻黃升麻湯是為上焦有熱中焦有寒而設(shè)，即治肺熱脾寒之證，證見“傷寒六七日，大下之后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，咽喉不利，唾膿血，瀉利不止者”。因大下之后，陰陽兩傷，傷其陽，則在表之寒內(nèi)陷，傷中而致脾虛氣陷，中焦虛寒，出現(xiàn)下部脈不至、瀉利不止；傷其陰，則邪熱內(nèi)陷，陽氣不能達(dá)于四肢，故有手足厥逆，邪熱郁于胸中，故肺中熱，寸脈沉而遲、咽喉不利、唾膿血，以麻黃升麻湯主之。方用麻黃、升麻以發(fā)越郁陽；石膏、知母、黃芩瀉火解毒，清解肺熱，桂枝、干姜祛除中寒，兩組藥一清上熱，一溫中寒；天冬、玉竹、當(dāng)歸、芍藥清金潤肺，白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，令汗出而愈。此方與附子瀉心湯相反，附子瀉心湯治中焦有熱，上焦在表之陽虛，而此方治中焦陽虛有寒而上焦陽熱內(nèi)郁之證為治療陽氣內(nèi)郁而設(shè)，故除麻黃和升麻、當(dāng)歸外，其他藥物的劑量都很小，體現(xiàn)其主要作用為發(fā)散郁陽而設(shè)之意。

柴胡桂枝干姜湯，是治療少陽病未解而又水飲內(nèi)結(jié)之證而設(shè)，證見“胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”。邪在少陽，故胸脅滿，往來寒熱，心煩。水飲內(nèi)結(jié)少陽，故有胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，而但頭汗出是“少陽樞機(jī)不利，水道不暢，陽郁不能宣達(dá)全身，而反蒸蒸于上部所致”[1]。因此在治療上以柴胡、黃芩解少陽之邪熱，干姜、桂枝溫散寒飲，在這里黃芩是為解少陽之邪熱而設(shè)，干姜、桂枝是為溫散在少陽之寒飲，寒熱并用以解少陽邪熱合水飲內(nèi)停之證。

烏梅丸是為厥陰病蛔厥而設(shè)，證見其人當(dāng)吐蛔，靜而復(fù)時(shí)煩，須臾復(fù)止，得食則嘔，而復(fù)煩，其人常自吐蛔之證。其用藥有烏梅、細(xì)辛、干姜、桂枝、蜀椒、附子、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸。雖然本方是為蛔厥而設(shè)，但除烏梅、黃連、當(dāng)歸外，其余藥物均非歸肝經(jīng)之藥，因此，本方不僅可用于厥陰病之蛔厥，還可以用于久利而中下焦陽虛、上焦有熱之證。

3 在下焦寒熱真假之證的治療中

有通脈四逆加豬膽汁湯和白通加豬膽汁湯，其證均為陰寒內(nèi)盛，格陽于外，除惡寒、四肢厥冷、下利、脈微外，還可表現(xiàn)出陽氣浮越之征，如干嘔，煩，或面赤等，以附子、干姜回陽救逆，急溫其里，加豬膽汁和(或)人尿咸苦寒以為反佐，引陽入陰，使熱藥不被寒邪格拒，以利于發(fā)揮回陽救逆的作用。

4 結(jié)語

寒熱夾雜之病在臨床上難以辨識，或辨識后組方用藥困難，易于形成疑難疾病，難以治愈。從上所列《傷寒論》所用于寒熱錯(cuò)雜之方劑可以看到，從外寒內(nèi)熱到上、中、下之寒熱夾雜、寒熱真假，在《傷寒論》中均有論述，因此，認(rèn)真學(xué)習(xí)《傷寒論》中有關(guān)病證的辨證、治療、用藥，領(lǐng)會其精意，對臨床上認(rèn)識寒熱夾雜疾病，正確辨證用藥，以及提高對其他疑難病證的辯證治療均有指導(dǎo)意義。

[1]李陪生，劉渡舟.傷寒論講義[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1989.