陳 濤

(云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院， 云南 昆明 650021)

李永康教授是云南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨傷科教授，主任醫(yī)師，云南省著名中西醫(yī)結合骨傷科專家，云南省名中醫(yī)，國家級名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。導師出生于中醫(yī)世家，師從于全國著名骨科專家方先之、尚天裕教授，從事骨傷科醫(yī)、教、研工作45載，治學嚴謹，學貫中西，博采眾長，擅長以中西醫(yī)結合診治骨傷科疾病，并形成較為完整的臨證思維方法。筆者有幸跟師學習多年，受益匪淺，現(xiàn)將其學術思想總結如下。

1 中西合璧，衷中參西

導師認為中西醫(yī)結合是中醫(yī)、西醫(yī)兩種醫(yī)學的取長補短，相輔相成，互相滲透。辨證論治是中醫(yī)的特點，體現(xiàn)了中醫(yī)的整體全局觀，強調(diào)具體情況具體分析，因人施治。西醫(yī)以辨病為主，重視局部的器質(zhì)和功能變化，運用現(xiàn)代科學技術和手段，在診斷和治療方面也有許多優(yōu)勢。因此，將中醫(yī)的辨證和西醫(yī)的辨病結合起來，就能更好的為患者服務。在臨床工作中不斷學習和總結，逐步形成了自己一整套的經(jīng)驗理論思想體系。在云南省首先開展了骨傷科中西醫(yī)結合的治療方法，倡導手法整復四肢骨折小夾板固定的原則和方法；在臨床實踐中大量運用中醫(yī)中藥治療骨傷科的疑難雜癥并取得了良好的療效，彌補了西醫(yī)骨科在治療慢性勞損性疾病的不足。中醫(yī)、西醫(yī)是辨證統(tǒng)一的而不是水火不相容的，關鍵是要弄清楚中西醫(yī)的產(chǎn)生和思維方式，中醫(yī)是我國勞動人民在數(shù)千年與疾病作斗爭的過程中產(chǎn)生的實踐性科學，屬于樸素唯物主義的思維方式；而西醫(yī)則是以現(xiàn)代科技發(fā)展為基礎所形成的實驗性科學，根據(jù)人體解剖和具體病種進行治療的思維方式。治療骨傷科疾病關鍵是掌握好適應癥，找到治療的結合點，選取兩種方法的精華，針對性治療，往往能收到事半功倍的效果。要學好中醫(yī)骨傷科必須從古籍中吸取養(yǎng)分，總結經(jīng)驗并付之實踐。要學好西醫(yī)骨科就必須從解剖入手真正讀懂X片，CT片和MRI片并明白其所代表的病情輕重,掌握各種先進的檢查方法，但也不能完全依賴各種檢查方法，而忽略了人的主觀能動性，只有真正掌握了各種疾病的臨床診查方法，加之豐富的臨床經(jīng)驗，才能明確診斷，確定治療方案。因此導師反復強調(diào)，現(xiàn)代的檢查技術越來越先進，醫(yī)生看病診治也越來越依靠各種檢查方法，但作為一名醫(yī)師，首先應該掌握的仍然是最最基本的臨床檢查方法，不能根據(jù)X片就確定治療方案，為了X片手術而手術。一定要根據(jù)患者的具體情況，仔細診察，才能確定具體的治療方法，這樣才能真正做到更好的為患者服務。許多患者就是在導師認真細致的問診下，詳細熟練的體檢中，明確了病情，避免了誤診。因此，導師認為“四診”作為診斷疾病的主要手段，是辨證的基礎，立法的前提，組方用藥的依據(jù)，取得療效的關鍵。骨科醫(yī)生還需要加一個“摸”，同時充分利用現(xiàn)代化的檢查手段，才能識病知因，提高診斷的準確性，給予正確的治療方案。中醫(yī)學是幾千年來古今醫(yī)家長期臨床實踐經(jīng)驗的總結，擁有極為豐富的實踐經(jīng)驗，并且有一整套完整的、獨立的科學體系。歷代醫(yī)家皆對其理、法、方、藥有過不斷的研究及探索，但因歷史條件的限制及其中醫(yī)基礎理論是以“陰陽學說”、“藏象學說”為核心，因此長期以來對中醫(yī)學的認識采取分析、歸納和推理的方法，口傳心授，雖說對中醫(yī)學的發(fā)展起到了一定的促進作用，但總體看，研究進展緩慢，低水平重復勞動較多，不能得到廣泛的推廣應用。導師在肯定中醫(yī)基礎理論的同時，強調(diào)中醫(yī)藥要發(fā)展，要適應現(xiàn)代社會發(fā)展的需要，就不能墨守成規(guī)，必須走中醫(yī)藥與現(xiàn)代自然科學及現(xiàn)代醫(yī)學相結合的道路，即廣泛應用現(xiàn)代科學的新方法、新技術，多學科、多側(cè)面的綜合研究中醫(yī)藥，發(fā)展中醫(yī)藥，走中醫(yī)現(xiàn)代化的道路，走中西醫(yī)結合的道路。

2 理法方藥，貴在變通

導師臨證譴方用藥提倡“方從法立,以法統(tǒng)方”。選方用藥必須以治法為依據(jù)，才能配伍組方，方劑從屬于治法，治法是應用方劑和創(chuàng)造新方劑的根據(jù)；同時方劑又是治法的具體體現(xiàn)，用藥治病，離不開方劑，若有法而無方，治法就無從體現(xiàn)，也就不能完成辨證論治的全過程。方劑必須以治法為綱，以此為前提來運用方劑。治法產(chǎn)生之后，又反過來指導臨床的處方用藥，才能擬定出大量有效的經(jīng)驗方，正是這些有效經(jīng)驗方的存在，治法才有了豐富的內(nèi)涵。因此不論治療任何疾病，都不能以方套病，而應以法統(tǒng)方。方劑與治法的關系極為密切，既不能有法無方，又不能有方無法,法立之后，才能選方，二者是辯證統(tǒng)一的,缺一不可。導師臨證選方用藥充分考慮將原則性和靈活性在具體運用中結合起來，切實做到了“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥”。方劑的組成雖有嚴格的規(guī)矩準繩，又要視不同情況靈活變化。在臨證選方時應根據(jù)病情的變化，視患者體質(zhì)、年齡、四時氣候，地域差異等靈活運用。只有將原則性和靈活性在具體運用中結合起來，才能更好地達到治療目的。導師遺方用藥臨床療效甚佳，主要精華為“貴在變通”。其“變”主要表現(xiàn)有三：①藥味加減的變化：指在君藥不變的情況下，因病情需要，可以改變其臣、佐、使藥的配伍，其一為隨癥加減即君藥及主癥不變，隨次要癥狀或兼夾癥，增減其次要藥味以適應病情的需要；其二為藥物配伍的變化，方劑在主要配伍藥物變化時，直接影響該方劑的主要作用，雖然君藥不變，但臣、佐藥變了，同樣會改變原方的性質(zhì)和作用。②藥量的變化：有些方劑，藥物完全相同，但由于變化了藥物的用量，因而改變了該方功用和主治證侯。③劑型更換的變化：是指同一方劑，由于劑型不同，在運用上也有區(qū)別。從這些變化方式可以看到，導師對方劑的運用，既有原則性，又有靈活性。這些變化方式可以單獨應用，也可以合并使用，很難截然分開。但通過這些變化，能充分體現(xiàn)出方劑在臨床中的具體運用特點，只有掌握這些特點，才能制裁隨心，以應萬變的病情，達到預期的治療目的。

3 手法復位，穩(wěn)妥精準

導師在長期的臨床實踐中，積累了豐富的診療骨折、脫位及各類創(chuàng)傷的經(jīng)驗，自成體系，同時運用現(xiàn)代的解剖生理學和病理學知識對其進行了規(guī)范整理。在保持療效的基礎上，簡化精煉了手法，形成了自己獨具特色的正骨手法。手法復位穩(wěn)妥、準確、輕巧而不增加損傷。對《醫(yī)宗金鑒.正骨心法要旨》中“傷有輕重，而手法各有所宜。其痊可之遲速，及遺留殘疾與否，皆關乎手法之所施得宜，或失其宜，或未盡其法也。蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同。故必素知其體相，識其部位，一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出。法之所施，使患者不知其苦方稱為手法也……蓋正骨者，須心明手巧，既知其病情，復善用夫手法，然后治自多效……較之以器具從事于拘制者，相去甚遠矣。是則手法者，誠正骨之首務哉”的理論及其在骨折脫位整復治療中的重要意義有相同的認識。認為絕大多數(shù)骨折可用手法復位，且療效好，費用低，患者所受痛苦少。

導師指出，“筋喜柔不喜剛”，在手法運用上尤其強調(diào)輕柔綿軟、外柔內(nèi)剛，穩(wěn)妥輕巧。手法正骨突出一個“巧”字，主張巧妙利用患者心理，順應解剖，因勢利導，一氣呵成，正確應用杠桿原理，在短時間內(nèi)，甚至患者不知痛苦的情況下就能準確復位成功。導師這一學術思想，在其豐富的臨床實踐經(jīng)驗中得到了充分的體現(xiàn)。

4 動靜結合，內(nèi)外兼治

祖國醫(yī)學認為人體是一個統(tǒng)一的整體，其正常生命活動依賴于氣血、臟腑、筋骨、經(jīng)絡等正常運行維持，若機體遭受損傷，則正常活動必會受到影響，產(chǎn)生功能紊亂，出現(xiàn)一系列的病理改變和臨床癥狀?！墩w類要·序》指出“機體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合”。因此在骨傷科治療原則中，導師認為應以辨證論治為基礎，遵循中西醫(yī)結合治療骨折的四大原則：固定與活動統(tǒng)一(動靜結合)，骨與軟組織并重(筋骨并重)，局部與整體兼顧(內(nèi)外兼治)，醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)的治療原則。導師認為“動”與“靜”是骨折治療中的主要矛盾，動靜結合中的“動”是絕對的，也是治療的最終目的，“靜”是相對的。動與靜是對立的，也是統(tǒng)一的。要辯證地對待，沒有相對的靜止狀態(tài)，組織骨骼就無法修復；沒有適當?shù)倪\動，組織關節(jié)就無法恢復原有的功能活動，只有將動與靜有機地結合起來，才能收到良好的療效。筋骨并重則是在治療骨折的同時，注重軟組織、血管、神經(jīng)的損傷與修復。

導師認為機體局部的損傷，必然會影響機體全身的代謝。因此，肢體的骨折不能僅僅解決局部的問題，應該同時注重全身的調(diào)節(jié)。從機體的整體觀念出發(fā)，才能取得好的療效。傷科內(nèi)外治法，從全身論治及分期辨證施治，均有獨到之處，較西醫(yī)單純局部治療優(yōu)越。臨床上將內(nèi)傷證分為傷氣、傷血和氣血兩傷，或根據(jù)傷勢深淺分為傷表皮、傷經(jīng)絡、傷筋骨、傷臟腑等。由于氣血循行于經(jīng)絡，且相輔相成，故傷氣比傷血，傷血比傷氣，不過兩者所傷輕重不同而已。因此，在治療過程中，要氣血兼顧各有偏重。由于經(jīng)絡內(nèi)聯(lián)臟腑，外絡枝節(jié)，故除局部施以治療，還要根據(jù)受傷部位、時間、經(jīng)絡、臟腑加以辨證施以內(nèi)治，方能收到預期的療效。

導師認為骨折早期，跌打損傷，必使血脈受損，惡血留滯，壅塞于經(jīng)道，瘀血不去新血不生?！端貑枴た姶陶摗吩唬骸叭擞兴鶋檳?，惡血留內(nèi)，腹中脹滿，不得前后，先飲利藥。”故受傷后有瘀血停積者采用攻下逐瘀法。損傷后有氣滯血瘀者，采用行氣活血法。對損傷引起的錯經(jīng)妄行、創(chuàng)傷感染、火毒內(nèi)攻、熱邪蘊結或壅聚成毒等證采用清熱涼血法。

導師在對骨傷科疾病的治療中，始終堅持動靜結合、筋骨并重、內(nèi)外兼治的原則，能辨證地處理好骨折治療中的復位、固定、功能鍛煉、內(nèi)外用藥的關系，最大限度的做到骨折復位不增加局部軟組織損傷，固定骨折不影響功能鍛煉，因而可以促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，骨折愈合和功能恢復齊頭并進，可使患者早日恢復工作、生活能力。