董保蘭 魏 莉 山西省大同市第二人民醫(yī)院眼科 037005

眼部堿燒傷是常見的眼科急癥，是化學(xué)性眼外傷中最嚴(yán)重的一種，是臨床上復(fù)雜難治的眼病之一。堿燒傷會(huì)對組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，若處理不及時(shí)或措施不當(dāng)，可導(dǎo)致角膜和結(jié)膜上皮壞死、脫落，結(jié)膜持續(xù)性上皮缺損、多發(fā)性上皮糜爛、結(jié)膜血管翳形成、結(jié)膜穿孔及瞼球粘連等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］，嚴(yán)重影響視功能及其生活質(zhì)量，因此及時(shí)有效的治療及護(hù)理顯得非常重要。本文對2011年8月－2012年7月17例22只眼堿燒傷患者，采取針對性的護(hù)理措施，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組17例均為我科自2011年8月－2012年7月收住院治療的患者，其中男15例20眼，女2例2眼；年齡40～59歲，平均年齡50.8歲。就診時(shí)視力從眼前手動(dòng)～0.6，燒傷程度Ⅰ度燒傷10眼，Ⅱ度燒傷6眼，Ⅲ度燒傷6眼，所有患者均有明確的堿燒傷史，其中急診處理后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療的2例3只眼。

1.2 角膜燒傷分度標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國1982年眼外傷與職業(yè)性眼病協(xié)作小組通過的分度標(biāo)準(zhǔn)［2］分為：Ⅰ度：上皮損傷，上皮混濁脫落，但前彈力層及角膜基質(zhì)未受損失，痊愈后不留痕跡。Ⅱ度：僅基質(zhì)淺層水腫，未累及深層，故深層仍保持透明。Ⅲ度：實(shí)質(zhì)淺層水腫，混濁顯著，角膜呈磨玻璃狀，角膜實(shí)質(zhì)較深層也受損傷，虹膜隱約可見。Ⅳ度：角膜全層受累，呈瓷白色混濁，虹膜看不見。

1.3 治療方法 全部病例按常規(guī)入院后即用大量生理鹽水溶液沖洗結(jié)膜囊連續(xù)3d以上，結(jié)膜下注射維生素C，給予全身和局部抗生素預(yù)防感染，給予低分子肝素鈣肌注預(yù)防角鞏膜緣及周圍血管網(wǎng)血栓的形成，自體血清點(diǎn)眼，40%葡萄糖溶液點(diǎn)眼消除角膜水腫，全身及局部使用維生素C抗壞血酸、促角膜內(nèi)皮水腫吸收和后彈力層皺褶的消退、促角膜實(shí)質(zhì)層混濁較快吸收和消退，2%依地酸二鈉滴眼液點(diǎn)眼抑制膠原酶，20～30d反復(fù)角膜上皮脫落給予羊膜移植。

2 護(hù)理

2.1 緊急處理 來院后因患者疼痛劇烈，先滴丙美卡因眼水后，立即用大量鹽水反復(fù)徹底清洗，翻開上下眼瞼，使結(jié)膜囊各部充分暴露，以達(dá)到徹底清洗的目的，時(shí)間不少于15 min，同時(shí)球結(jié)膜下靜脈推注Vit C，抑制膠原酶，促進(jìn)角膜膠原蛋白愈合。

2.2 用藥 采用常規(guī)方法全身應(yīng)用抗生素，及采自體血清點(diǎn)眼，每次1滴，每10min 1次，連續(xù)3～5d。采自體血清點(diǎn)眼，可以稀釋有毒物質(zhì)，分離組織，阻止堿性物質(zhì)向深部涉移避免腐蝕劑向深部擴(kuò)散，減少粘連，促使結(jié)膜再生和角膜周圍血管網(wǎng)的形成，對促進(jìn)角膜透明度的恢復(fù)有較為明顯的療效，自體血或血清中含有多種營養(yǎng)成分，更重要的是人血清中含有α1和α2巨球蛋白和β1球蛋白，其都是膠原酶抑制劑［3］。另外，用藥前洗凈雙手，滴眼前，先用棉簽輕輕清除眼部分泌物，仔細(xì)觀察角膜混濁情況，將藥液滴在結(jié)膜囊內(nèi)，不要直接滴在角膜上，藥瓶不要接觸眼球，并注意不要用力壓迫眼球，以免引起眼球角膜穿孔，眼瞼因水腫外翻明顯，用藥后應(yīng)將眼瞼回納復(fù)位。先滴抗生素眼藥水，后滴營養(yǎng)上皮的眼藥水、藥膏，滴眼藥要按時(shí)，每眼滴1～2滴／次，兩種藥物之間要有適當(dāng)間隔時(shí)間，滴藥后閉目平臥5min，以利藥物吸收。患者術(shù)后需用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，要嚴(yán)格按醫(yī)囑服用、加減藥量和停藥。

2.3 羊膜移植治療眼部堿燒傷的護(hù)理 新鮮羊膜不僅能有效防止角膜結(jié)膜溶解及角膜穿孔，防止眼球粘連及減少新生血管形成，而且可以推遲角膜緣排斥反應(yīng)，使視力得到不同程度的恢復(fù)，可促進(jìn)上皮增生愈合，維持正常的上皮表型，促進(jìn)炎性反應(yīng)細(xì)胞凋零，減輕炎性反應(yīng)和血管化［4］。術(shù)后常規(guī)包扎雙眼，以減少瞬目運(yùn)動(dòng)，防止縫線斷裂、傷口裂開、羊膜脫落，術(shù)后第2天開始清潔換藥，點(diǎn)眼藥水，涂抗生素眼藥膏，觀察羊膜在位情況，滴眼藥水時(shí)應(yīng)注意無菌操作及保持眼部清潔，護(hù)理動(dòng)作輕柔，囑患者勿揉眼，避免羊膜脫落，觀察羊膜植片顏色、是否脫落及植片下是否有積氣、積液及溶解程度等。術(shù)后護(hù)理中，加強(qiáng)健康指導(dǎo)，密切觀察羊膜植片情況，避免移植體的脫落，保證其存活、預(yù)防感染是手術(shù)成功的重要保證。

2.4 護(hù)理體會(huì)

2.4.1 眼部堿燒傷的急救。堿燒傷一旦發(fā)生，應(yīng)現(xiàn)場急救，徹底沖洗。本組病例均先期進(jìn)行了處理，包括用生理鹽水或自來水沖洗，然后全身或局部應(yīng)用維生素C及抗感染治療。2.4.2 病情觀察。強(qiáng)堿燒傷時(shí)，因強(qiáng)堿與組織中的脂類快速發(fā)生皂化反應(yīng)，釋放大量炎性因子及膠原酶，角膜基質(zhì)層溶解，使堿液很快穿透組織向深層滲透，因此危害嚴(yán)重。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察術(shù)眼有無疼痛，術(shù)眼敷料有無滲血、滲液，有無眼內(nèi)感染跡象和術(shù)眼炎癥反應(yīng)。本組術(shù)后上皮缺損較快修復(fù)，未見組織繼續(xù)溶解壞死，新生血管少，瞼球粘連輕，無明顯的排斥反應(yīng)，效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法。這表明新鮮羊膜移植在急性期眼部堿燒傷時(shí)具有更強(qiáng)的抑制炎癥和促進(jìn)上皮化作用，療效顯著，適合于眼表重建。

2.4.3 心理護(hù)理。由于堿燒傷病情一般多屬突發(fā)，患者無心理準(zhǔn)備，比較緊張，術(shù)前應(yīng)安慰、鼓勵(lì)患者，減輕患者的恐懼感，使患者了解治療過程，對手術(shù)充滿信心?；颊哂忠驂A燒傷后出現(xiàn)疼痛、畏光、流淚、視力障礙，擔(dān)心失明，因而產(chǎn)生極大的精神壓力，出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，針對患者的心理反應(yīng)，給予關(guān)心、安慰，耐心觀察和交流，消除或減輕患者的思想顧慮，使其積極主動(dòng)配合治療護(hù)理。在治療過程中耐心、和藹對待患者，給予有力心理支持，所有的治療操作要嫻熟、準(zhǔn)確、輕巧，給患者以安全感，使其更好地配合醫(yī)護(hù)治療。對待患者應(yīng)熱情、誠懇，尊重其人格：對患者的主動(dòng)訴說要認(rèn)真聽，回答詢問時(shí)耐心細(xì)致，并反復(fù)講解，到懂為止，不可含糊其辭或口若懸河，做生活護(hù)理時(shí)態(tài)度要親切、溫和，舉止輕柔有禮，稱呼時(shí)不可生硬地直呼床號(hào)或姓名，應(yīng)面帶微笑，并加上相應(yīng)的禮貌詞，協(xié)助其生活上的不便?；颊邽?0歲以上的老人尤其遺尿時(shí)尤應(yīng)不動(dòng)聲色，切不可勃然變色或竊笑不已、甚至歧視，以免傷其自尊心。當(dāng)患者對疾病產(chǎn)生悲觀，失望情緒，護(hù)理人員要鼓勵(lì)患者樹立正確的人生觀，正確對待及認(rèn)識(shí)疾病，提高戰(zhàn)勝疾病的信心，由于不服老的心理，患者對自己機(jī)體功能產(chǎn)生恐懼、失望、沮喪心情的同時(shí)，對周圍人的語言舉止非常敏感，常為一些細(xì)微的眼神、舉動(dòng)而疑惑不止，護(hù)理人員在對其病情密切觀察的同時(shí)，要做到避免誤會(huì)，而是要適當(dāng)給予患者積極的暗示，根據(jù)患者的性格予以指導(dǎo)，解除精神上的枷鎖，積極配合治療，達(dá)到治療的目的。術(shù)后加強(qiáng)與患者溝通，耐心講解注意事項(xiàng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。另外護(hù)理人員了解并掌握堿燒傷眼球行羊膜移植術(shù)患者特殊的心理狀態(tài)，還應(yīng)有熟練的專業(yè)技術(shù)技能，當(dāng)患者出現(xiàn)治療、護(hù)理上的不合作，不但要取得護(hù)患間心理上的溝通，還應(yīng)有熟練的專業(yè)技術(shù)，為患者解除病痛，使其心中產(chǎn)生信任感、安全感、依賴感，而達(dá)到心理護(hù)理上的良好效果［5］。

2.4.4 術(shù)眼護(hù)理。術(shù)后囑患者勿用力擠眼，亦勿揉眼；每天用抗生素眼藥水滴眼，預(yù)防感染。術(shù)后為了減輕局部反應(yīng)加用激素類眼藥水滴眼。1周內(nèi)不宜低頭洗發(fā)，1個(gè)月內(nèi)不要淋浴或游泳，以免臟水入眼引起感染，保持眼部清潔。

2.4.5 飲食護(hù)理。術(shù)后給予清淡易消化飲食，不必刻意增加雞蛋、魚、雞鴨等高蛋白質(zhì)的攝入，多吃新鮮蔬果補(bǔ)充維生素，囑患者不要食用辛辣、油炸等刺激性強(qiáng)的食物。

2.4.6 防意外?；佳叟浯餮壅忠苑啦羵蛞馔馀鲎?，不要用力眨眼或揉眼，以免增加眼球壓力；避免用力或做劇烈運(yùn)動(dòng)，咳嗽和打噴嚏時(shí)可以運(yùn)用張口深呼吸、舌尖頂上腭、手指按人中3種方法加以控制。

3 討論

眼部堿燒傷后早期處理非常重要，直接決定患者的預(yù)后及治療效果，因此強(qiáng)調(diào)及時(shí)、徹底地用大量的清水反復(fù)清洗，可有效地降低堿性物質(zhì)在眼部或體表的濃度，此外，盡早治療可減輕損傷的程度，為預(yù)后提供有利條件。在護(hù)理過程中，要密切觀察病情變化，特別是對于眼表組織要仔細(xì)觀察，查看角膜有無潰瘍、新生血管等；由于堿燒傷眼瞼嚴(yán)重水腫，血液循環(huán)差，分泌物多，易感染穿孔，筆者認(rèn)為嚴(yán)格的無菌操作程序，保持眼部清潔的合理措施，同時(shí)配合對病情變化的密切觀察，可防止眼瞼外翻、瞼球粘連等并發(fā)癥；掌握正確的用藥方法，針對需要藥物治療，羊膜移植術(shù)、角膜移植術(shù)的不同患者進(jìn)行具有針對性的全面治療和護(hù)理；消除患者的思想顧慮，與患者及家屬溝通，是護(hù)理中的重要問題?？傊?，良好的心理護(hù)理及有效的護(hù)理措施對于減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率具有重要的價(jià)值。護(hù)理人員了解早期充分沖洗的處理措施和熟練掌握操作過程，在術(shù)前給予患者適當(dāng)?shù)男睦碇笇?dǎo)，術(shù)中密切觀察患者的全身反應(yīng)，術(shù)后指導(dǎo)患者合理飲食、用藥、及時(shí)隨診是護(hù)理工作中的要點(diǎn)。綜上所述，根據(jù)筆者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，系統(tǒng)、合理的治療配合具有針對性的護(hù)理，創(chuàng)面愈合較好，視力提高明顯，使患者明顯提高了生活質(zhì)量，取得了較好的效果。

［1］ 趙世來.角膜燒傷基礎(chǔ)研究和治療〔J〕.中國實(shí)用眼科雜志，2001，10（10）：734.

［2］ 李鳳鳴.眼科全書（下冊）〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：3359－3370.

［3］ 梁偉亮，關(guān)仕嫦，關(guān)衛(wèi)文，等.自體血清治療嚴(yán)重眼化學(xué)燒傷的臨床研究〔J〕.眼科新進(jìn)展雜志，2007，27（6）：451.

［4］ 江東枝.羊膜移植治療翼狀胬肉的護(hù)理體會(huì)〔J〕.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2007，7（1）：123.

［5］ 石蕊，何宇梅，于長旭.聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù)治療翼狀胬肉28例療效觀察〔J〕.基層醫(yī)學(xué)論壇，2006，20（5）：110.