陳萍萍(綜述)，石松生，陳春美(審校)

(福建醫(yī)科大學附屬協和醫(yī)院神經外科，福建省協和醫(yī)院神經外科研究所，福州350001)

椎管狹窄癥傳統(tǒng)的治療方式是椎板切除、永久性咬除骨質手術，早在20世紀六七十年代，許多學者發(fā)現行椎板切除術椎管減壓可導致并加重脊柱失穩(wěn)和脊柱畸形，指出病變手術時應采用椎板切除重建術即椎板成形術［1-2］。目前國內外椎板成形術有單開門、雙開門、半椎板成形術、“Z”字成形術、懸浮椎板成形術、翻轉成形術等。近年來側塊融合、椎弓根螺釘、微鈦網等材料的應用及各種技術的改進，更好地實現了兼顧減壓和脊柱穩(wěn)定性的目的。術后軸性癥狀、脊柱活動度減少、后凸或側凸畸形、神經根損害癥狀等并發(fā)癥仍不同程度的困擾著患者和外科醫(yī)師。因此，值得關注和迫切需要解決的是不斷改進各種治療椎管狹窄癥的手術方式，并掌握其優(yōu)缺點、適應證、并發(fā)癥及影響療效的因素，根據不同病情選擇最佳方案，個體化治療，以最大限度地降低并發(fā)癥、減輕患者經濟負擔、提高患者生活質量、改善預后。

1 病因及手術原則

椎管狹窄癥是脊髓脊柱常見疾病，脊柱退行性病變、椎管內內容物病變或外傷等因素導致椎管狹窄，突出間盤、骨贅或增生甚至鈣化的椎管內韌帶等靜力性因素或頸腰部過度活動、不穩(wěn)等動力性因素刺激、壓迫脊髓、神經和重要血管導致脊髓血液供應障礙，神經受壓等引起相應的脊髓缺血和神經受壓癥狀。椎管狹窄大部分癥狀呈進行性發(fā)展、預后不佳，因此原則上一經確診，應早期手術治療。根據病情選擇不同術式，以最大限度地椎管減壓、緩解神經根癥狀、重建脊柱穩(wěn)定性為原則，提高患者預后。

2 傳統(tǒng)手術的常見問題

傳統(tǒng)的椎扳切除術盡管使術區(qū)得到良好的暴露，由于棘突及椎板的缺失，臨床上發(fā)現術后可能出現:①脊柱穩(wěn)定性差。②軸性癥狀發(fā)生率高。③脊柱畸形發(fā)生率高(后凸、側凸等)，尤其在多節(jié)段切除時。④局部易形成血腫、積液，出現新的神經功能障礙或神經功能障礙無改善，影響術后恢復。⑤局部硬膜粘連致再狹窄發(fā)生率高。⑥需要二期融合手術率高，給患者帶來痛苦和經濟負擔。⑦再次手術局部解剖界限不清楚［3-6］。

3 常見椎板成形術

3.1 單開門椎板成形術 單開門椎板成形術是切除患側椎板，在開門側行關節(jié)切除及神經根減壓，與雙開門椎板成形術相比，特別適用于需要做單側神經根減壓的患者;單開門和雙開門椎板成形術均保留了椎板，與椎板切除術相比，更好地實現了兼顧椎管減壓和脊柱穩(wěn)定性的目的，減少了脊柱后凸畸形和硬脊膜瘢痕粘連等并發(fā)癥。由于單開門術從小關節(jié)內側咬開椎板，不易損傷脊髓，對黃韌帶增生硬膜外脂肪消失及黃韌帶、硬膜囊與椎板粘連致密的患者更安全。Hirabayashi等［7］研究指出，與雙開門椎板成形術相比，以下情況采用單開門椎板成形術更優(yōu):①脊髓型頸椎病合并偏側神經根病。②后縱韌帶、黃韌帶等嚴重骨化。③微小棘突間隙不能進行雙開門手術者。由于單開門椎板成形術開門側椎板缺乏有力的支撐，術后椎旁肌的收縮及活動，可使已擴大的椎管回縮及再關門，影響遠期效果。為了達到更好的療效，防止再關門，目前許多學者在傳統(tǒng)基礎上進行了新的嘗試［8］。Dimar等［9］應用微形鈦板固定的頸椎椎板成形術，避免了開門椎板再關閉，達到了保持椎管擴大的效果，同時對脊柱活動度影響小，且操作簡單，并發(fā)癥少，適合臨床運用。Rhee等［10］在門軸一側的側塊上置入鈦板，通過螺釘協助固定椎板，手術安全、方便，術后護理簡單，有利于減少術后頸部僵硬、疼痛，亦無關門現象，且不需要自體骨移植。此外，許多學者將自體棘突、髂骨，同種異體骨，人造骨，陶瓷及腦外科鋼板等用于開門側，有效避免了術后再關門現象，更好地保持了椎管的完整性［11-12］。

3.2 雙開門椎板成形術 此術式通常從雙側小關節(jié)內側咬開椎板，因雙側中央椎管同時向側方擴大，充分暴露術野，更好地達到充分減壓的效果。此術式保留了椎板，維持了脊柱后部結構的完整性，有效地減少再關門再狹窄、脊柱畸形、脊柱失穩(wěn)和椎板切除后硬膜粘連、瘢痕形成壓迫脊髓等并發(fā)癥，同理在椎板切開處植骨、應用鈦板固定等可收到更好的效果。Sciubba等［3］認為與傳統(tǒng)椎板切除術相比，雙開門椎板成形術在術后脊柱畸形、脊髓功能損傷及硬膜瘢痕粘連等方面的發(fā)生率明顯降低。Hirabayashi等［7］研究指出，以下情況可采用雙開門椎板成形術:①普通的脊髓型頸椎病。②后縱韌帶、黃韌帶等輕微骨化者。③脊髓型頸椎病合并雙側神經根病變者。④椎管狹窄合并不穩(wěn)定需要脊柱后部裝置固定者。

與單開門術式相似，不少學者對雙開門術式進行了改進。Kawahara等［13］報道應用椎板線鋸，具有創(chuàng)傷小、出血少、操作簡便、術時短等優(yōu)點，有利于術后骨愈合、神經癥狀恢復，且并發(fā)癥少，也可能造成術野暴露不充分、術中易損傷神經等問題，黃韌帶骨化癥、既往手術、類風濕等造成硬膜外腔粘連或瘢痕形成、明顯的頸椎后凸畸形等患者不宜運用雙開門椎板成形術。為了減少術后軸性癥狀給患者帶來的痛苦以及增加脊柱的穩(wěn)定性，許多學者采取了保留頸半棘肌肌止的椎板成形術，比常規(guī)椎板成形術具有術時更少、術中出血更少、術后軸性癥狀輕、術后畸形率低等優(yōu)點，在臨床應用中取得較滿意的效果［14-15］。

3.3 半椎板成形術 半椎板成形術是將患側椎旁肌肉從棘突及椎板分離，保留棘上韌帶和棘突間韌帶，在小關節(jié)內側，切除上一椎體下2/3棘突和椎板以及下一椎體上1/3棘突和椎板，從尾椎向頭顱方向小心抬起整塊椎板和棘突，暴露硬脊膜囊［16］。后部結構也可以還納復位并應用胸骨線固定?？稍诖朔ɑA上行單側關節(jié)切除及神經根減壓，更適用于單側椎管內腫瘤切除、椎間盤局限性突出等較局限范圍的病變或損傷，該術式具有以下優(yōu)點:①比普通椎板成形術操作簡便、術時短、出血少，對脊髓和神經損傷小，更適合心肺功能不全、耐受力差的高齡患者。②更好地保護了脊椎后路大部分結構，對脊椎后部肌肉、韌帶復合體損傷小，術后能明顯減少后凸畸形、脊柱不穩(wěn)定性的發(fā)生。③有效持久地保持了擴大的椎管容積，不會有開門手術因固定不牢或鉸鏈側椎板斷裂形成浮動椎板或出現再關門的現象。④創(chuàng)面不留殘腔，減少了術后積血積液繼而感染等的發(fā)生。⑤減少了瘢痕組織增生，從而減少醫(yī)源性椎管狹窄。應注意的是，半椎板成形術由于術野暴露有限，適用于病變偏側或一側較重的患者，應在病變側或病變較重一側切開椎板［17］。

3.4 Z 字成形術 Oyama 等［18］在切除棘突后再對每個椎板行小“Z”字切開，并將這種特殊的雙開門法，稱為Z字椎管成形術。由于該法復雜、耗時、術中失血較多，并沒有被廣泛運用。隨后雖有不少學者對其進行改良，但術后頸椎活動度減少、軸性癥狀與單開門無明顯改善，甚至更嚴重，手術耗時。因此，目前臨床很少應用［19］。

3.5 懸浮椎板成形術 Casha等［20］在雙開門椎板成術的基礎上進一步改良，在椎板復位時椎板兩側同樣使用微鈦網及螺釘固定，不同的是其每個椎板兩側微鈦網呈淺S型將術中取下的棘突和椎板部分架空，使椎管內空間明顯增加。其行懸浮椎板成形術的28例患者中術后椎管前后徑平均增加了3.6 mm，平均隨訪15個月，術后頸椎穩(wěn)定性、頸椎曲度、活動度方面都取得較滿意的效果。有5例患者在術后3周內出現了不同程度的感染，大部分均為深部感染，經足療程抗生素治療后部分患者治愈，仍有2例患者不得不再次手術摘除壞死骨頭及相應鈦網。研究認為術后感染可能與懸空的椎板血流被阻斷，同時擴大的椎管空間內易積血積液等相關。

懸浮椎板成形術有以下優(yōu)點:①更有利于椎管旁側的長期減壓。②擴寬了椎管原有的空間，可根據需要調節(jié)微鈦網的長度來改變椎管前后徑長度。③再次手術易，手術時無需再將骨頭切開。④與普通椎板成形術微鈦網固定相比，在術后畸形、脊柱穩(wěn)定性、軸性癥狀、脊柱曲度、脊柱活動度等方面更具有優(yōu)越性［20］。由于其脊柱后部的棘突及椎板部分被懸空，血管阻斷，且通過鈦網術后椎管內易積血積液，繼而易產生深部感染。如果感染沒有得到及時控制，可能導致“二進宮”將壞死骨頭及相應鈦網取出，給患者帶來更大痛苦。因此，如何預防和解決術后感染成了困擾外科醫(yī)師的難題，此技術仍待改善。有學者在此基礎上進行了改良，在取下的整個后部結構利用微鈦板固定，防止韌帶收縮，在后部結構還納之前在過氧化氫里泡適當時間，可大大減少術后患者的感染率［21］。

3.6 翻轉椎板成形術 很多椎板成形術都使用椎板咬骨鉗取下棘突和椎板，由于咬骨鉗有一定寬度，這將導致一部分椎板骨頭的損失，特別是雙開門椎板成形術，為了更好地保持開門狀態(tài)和修復椎管的完整性，不得不在開門處行自體棘突、髂骨植骨或同種異體骨、人造骨、陶瓷及腦外科鋼板等的植入，為患者增加經濟負擔及其他并發(fā)癥的風險。也有部分學者提出運用線鋸取下椎板，此法雖骨質損失少，但術野的暴露往往不夠充分，且有可能損傷脊髓，特別是硬脊膜與椎板粘連的患者。

Asazuma等［22］提出翻轉椎板成形術，即將取下的棘突椎板復合體旋轉一定角度再復位，使原來的“椎板-椎板”“椎板-椎板”連接的脊柱變成“椎板-棘突”“椎板-椎板”組合連接。翻轉椎板成形術具有充分暴露術野、操作簡單、損傷小、耗材少、術后椎管空間更大更穩(wěn)定、無需植骨、術后脊柱穩(wěn)定性好、軸性癥狀輕、脊柱畸形發(fā)生率低、術后護理簡單等優(yōu)點。有學者對其進行改良，在翻轉椎板成形術的基礎上加用微鈦網及螺絲釘固定，使脊柱穩(wěn)定性更佳，術后恢復更好［23］。

4 小結

與傳統(tǒng)椎板切除術相比，椎板成形術及其改良術式具有術后軸性癥狀減少、脊柱穩(wěn)定性好、脊柱畸形及軸性癥狀發(fā)生率低、硬膜粘連致再狹窄少、再次手術易、局部積血積液少、術后恢復快等諸多優(yōu)點。各種改良術式均有其優(yōu)缺點及適應證，應根據不同病情選擇最佳方案，個體化治療，最大限度地降低并發(fā)癥，提高患者生活質量，減輕患者經濟負擔，提高術后近期、遠期療效。椎板成形術雖仍存在技術缺陷和諸多潛在并發(fā)癥，但這是任何一種術式不可避免的，該技術在幾十年的臨床應用中取得了顯著效果，并在實踐中不斷改善，相信通過不斷努力，各種技術將逐漸成熟并得到更廣泛的應用。

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