李晶晶，龍 穎(綜述)，姚德生※(審校)

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西柳州545005;2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦瘤科，南寧530000)

由于宮頸癌患者的年輕化趨勢(shì)，隨著治療方法的改進(jìn)顯著提高了其生存率，患者治療后的壽命平均為25年，宮頸癌本身和治療的不良反應(yīng)可能長(zhǎng)期影響患者的日常生活，所以幸存者與健康相關(guān)的生活質(zhì)量就顯得尤為重要［1］。宮頸癌的治療主要包括根治性子宮切除、體外放療、腔內(nèi)放療以及聯(lián)合化療?，F(xiàn)在治療方案的臨床研究趨向于將治療效果和治療后的生活質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)。在這種背景下，對(duì)目前宮頸癌幸存者生活質(zhì)量的研究重新進(jìn)行全面的回顧很有必要。

1 宮頸癌治療對(duì)生理功能的影響

由于麻醉技術(shù)和手術(shù)技巧的提高，宮頸癌患者手術(shù)后早期的并發(fā)癥已經(jīng)明顯下降。但根治性子宮切除術(shù)會(huì)影響盆腔自主神經(jīng)的功能從而導(dǎo)致膀胱及直腸功能障礙，盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后還可以引起淋巴囊腫及下肢淋巴水腫。手術(shù)治療后器官的喪失和瘢痕的形成對(duì)患者身體形象形成負(fù)面影響。宮頸癌化療有可能導(dǎo)致卵巢功能的喪失，惡心、嘔吐、乏力、脫發(fā)也是一個(gè)常見(jiàn)的不良反應(yīng)。放療后腹瀉是最常見(jiàn)的癥狀。放療還可以導(dǎo)致慢性疲勞，在 Vistad等［2］的研究中，30%接受過(guò)放療的宮頸癌患者存在慢性疲勞，明顯高于在普通人群中的13%。這些患者的生活質(zhì)量評(píng)分更低。

與身體健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面，對(duì)泌尿系統(tǒng)及肛門(mén)直腸功能的探討較多。Skjeldestad 等［3］調(diào)查了婦科惡性腫瘤治療后尿失禁的發(fā)生率及與正常人群的比較。婦科腫瘤患者34.3%和對(duì)照組34.4%存在有各種類型的尿失禁。研究結(jié)果認(rèn)為，婦科惡性腫瘤治療后相較普通人群并未增加尿失禁的發(fā)生率，而尿失禁的發(fā)生率與肥胖及激素替代治療的使用有相關(guān)性。Brooks等［4］調(diào)查了早期宮頸癌患者行根治性子宮切除術(shù)后長(zhǎng)期的膀胱和腸功能失調(diào)的情況。1993～2003年因?qū)m頸癌行根治性子宮切除術(shù)的患者66例，并與同期因良性疾病(除外盆腔臟器脫垂和尿失禁問(wèn)題)行開(kāi)腹筋膜外子宮切除的患者152例作對(duì)照。認(rèn)為根治性子宮切除術(shù)后尿失禁癥狀常見(jiàn)，但嚴(yán)重的腸功能紊亂少見(jiàn)，而且，與普通的筋膜外子宮切除比較，術(shù)后長(zhǎng)期的膀胱或腸功能紊亂發(fā)生率沒(méi)有顯著的差異。

為了降低傳統(tǒng)的根治性子宮切除術(shù)所引起的術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，提高術(shù)后生活質(zhì)量，近30年來(lái)，人們?cè)诒Ａ襞枨蛔灾魃窠?jīng)的根治性子宮切除術(shù)方面進(jìn)行了不斷探索。Cibula等［5］研究了早期宮頸癌患者保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)與傳統(tǒng)的根治性子宮切除術(shù)后在生活質(zhì)量各方面的比較，結(jié)果顯示保留神經(jīng)的手術(shù)明顯改善了術(shù)后6個(gè)月膀胱和腸功能紊亂的發(fā)病率，但是觀察的時(shí)間較短，病例數(shù)也較少。Ditto等［6］的研究涉及76例保留神經(jīng)的根治性子宮切除和51例傳統(tǒng)的根治性子宮切除，中位隨訪時(shí)間22.9個(gè)月，問(wèn)卷調(diào)查顯示兩組患者在全面的生活質(zhì)量評(píng)分上沒(méi)有顯著性差異，包括膀胱和腸功能。

Abayomi等［7］的研究認(rèn)為，經(jīng)歷盆腔放療(未手術(shù))的宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌患者有47%經(jīng)歷了慢性放射性腸炎，越年輕的患者癥狀越明顯，宮頸癌患者的發(fā)生率也明顯高于子宮內(nèi)膜癌患者。這些患者的生活質(zhì)量也明顯受影響，尤其是在慢性乏力感和應(yīng)變行為改變方面。Hsu等［8］的研究觀察了202例早期宮頸癌患者，91例行根治性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃，111例行盆腔外照射及腔內(nèi)放療。進(jìn)入研究時(shí)距離結(jié)束治療的時(shí)間均＞2年。經(jīng)過(guò)對(duì)條件變量的控制以后，結(jié)果顯示手術(shù)組的患者在盆腔神經(jīng)功能紊亂方面(便秘、排尿困難、尿失禁)明顯差于放療組的患者，而在腸神經(jīng)功能紊亂方面(腹瀉、腹痛、血便)則明顯優(yōu)于放療組。

綜合近年來(lái)的研究，手術(shù)雖然有少數(shù)嚴(yán)重的術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，但發(fā)生概率較低。術(shù)后對(duì)生理功能和生活質(zhì)量的影響普遍認(rèn)為較放療小。近年來(lái)，對(duì)保留盆腔自主神經(jīng)的根治性子宮切除研究較多，期待能進(jìn)一步提高術(shù)后生活質(zhì)量，但需要更多的病例及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪數(shù)據(jù)。

2 宮頸癌治療對(duì)生殖內(nèi)分泌及性功能的影響

生殖及性功能是影響生活質(zhì)量的重要組成部分，尤其是對(duì)于年輕患者。許多患者在確診宮頸癌之前還未完成生育任務(wù)，仍有強(qiáng)烈的生育要求。近30年來(lái)，不斷探索的根治性宮頸切除術(shù)，目前技術(shù)已日臻成熟。給許多年輕的宮頸癌患者帶來(lái)了生育的希望。但Carter等［9］的研究報(bào)道了根治性宮頸切除術(shù)后，許多患者由于新宮頸的狹窄而造成性交不快和對(duì)性交的恐懼，影響生活質(zhì)量。對(duì)于不能保留子宮的年輕患者，盡量保留她們的卵巢功能，可以避免治療后出現(xiàn)嚴(yán)重的更年期癥狀以及減少對(duì)性功能的影響。

盆腔放療可以引起陰道的干燥和疼痛，甚至嚴(yán)重的遲發(fā)性毒性反應(yīng)——盆腔器官的組織細(xì)胞壞死。Guth等［10］報(bào)道了在英國(guó)倫敦大學(xué)醫(yī)院接受同步放化療的98例宮頸癌患者中有8例(8%)發(fā)生了嚴(yán)重的遲發(fā)性毒性反應(yīng)，其中3例在治療后6～18個(gè)月發(fā)生了全陰道壞死。根治性子宮切除切去了一部分陰道，造成陰道縮短。卵巢切除使體內(nèi)雌激素和雄激素水平明顯下降，增加陰道的干燥和降低了性欲?；煹牟涣挤磻?yīng)，如疲勞、惡心、嘔吐等使自身幸福感降低并可能影響性功能?；熯€可能造成年輕患者卵巢功能衰退并產(chǎn)生隨之而來(lái)的性問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為，宮頸癌治療后的性功能障礙是影響患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量最持久存在的因素［11］。

目前關(guān)于手術(shù)對(duì)宮頸癌幸存者性功能影響的研究結(jié)果是有爭(zhēng)議的。大多數(shù)認(rèn)為手術(shù)可能造成頻繁和嚴(yán)重性功能障礙的研究都是回顧性的資料，沒(méi)有對(duì)治療前存在的性方面的問(wèn)題進(jìn)行調(diào)整。比如Jensen等［12］進(jìn)行的縱向研究，與年齡配對(duì)的正常人群比較，單純行根治性子宮切除的早期宮頸癌患者在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)由于陰道的縮短有較為嚴(yán)重的性高潮困難和性交不適;術(shù)后2年內(nèi)持續(xù)存在性興趣的缺乏和性交時(shí)無(wú)充分的潤(rùn)滑。然而，91%在疾病診斷前性活躍的患者在術(shù)后1年又恢復(fù)到原來(lái)的性活躍程度。該研究認(rèn)為手術(shù)治療對(duì)患者短期和長(zhǎng)期的性功能都存在影響。但是，Greenwald等［13］的研究對(duì)宮頸癌幸存者長(zhǎng)期的性功能和生活質(zhì)量進(jìn)行了回顧性分析，75%的患者接受子宮切除，34.5%的患者同時(shí)接受雙側(cè)卵巢切除。研究認(rèn)為宮頸癌長(zhǎng)期幸存者與同年齡的正常人群比較有同樣的性活躍程度，包括性要求和性滿足感。行子宮切除的患者沒(méi)有影響性功能，但同時(shí)行雙側(cè)卵巢切除會(huì)對(duì)性功能產(chǎn)生負(fù)面影響。認(rèn)為宮頸癌治療后長(zhǎng)期幸存者大多數(shù)對(duì)性問(wèn)題持積極的態(tài)度，并且能享受滿意的性生活。

相反，一些前瞻性的較小樣本的研究對(duì)治療前的一些因素進(jìn)行了控制后，顯示手術(shù)對(duì)性功能的影響是比較小的。Cibula等［5］及 Ditto等［6］的研究認(rèn)為，保留神經(jīng)的根治性子宮切除術(shù)對(duì)患者的性功能沒(méi)有明顯影響，輔助放療會(huì)對(duì)性功能產(chǎn)生負(fù)面影響。另一個(gè)Lalos等［14］的前瞻性研究對(duì)39例沒(méi)有接受腔內(nèi)放療的患者進(jìn)行了治療前和治療后1年的對(duì)比，中位年齡43歲。研究結(jié)果顯示，患者治療后出現(xiàn)明顯的性欲降低和性交疼痛，但是仍有82%的患者恢復(fù)到治療前的性活躍程度。該研究沒(méi)有將手術(shù)、放療、化療的作用區(qū)別討論。很多研究認(rèn)為放療后較手術(shù)治療后患者有更嚴(yán)重的性功能障礙和陰道縮短。Greimel等［15］做了長(zhǎng)期的隨訪研究，121例宮頸癌幸存者，63例單純手術(shù)治療，38例手術(shù)+輔助化療，20例手術(shù)+輔助放療。隨訪時(shí)間全部超過(guò)術(shù)后3年。結(jié)果認(rèn)為手術(shù)+輔助放療組有明顯更差的生活質(zhì)量評(píng)分，而且性活動(dòng)的頻率明顯低于另外兩組，但是三組患者在性愉悅和性交不適方面沒(méi)有明顯差異。

還有一些研究反映長(zhǎng)期幸存者的性功能障礙與治療前后的護(hù)理有關(guān)。Lindau等［16］做的隊(duì)列研究認(rèn)為，宮頸癌長(zhǎng)期幸存者與同年齡的正常人群比較存在更多的性問(wèn)題，但是擁有性伴侶的比例和性活動(dòng)的頻率與對(duì)照組無(wú)差異。而且數(shù)據(jù)表明沒(méi)有與醫(yī)師進(jìn)行過(guò)性問(wèn)題方面探討的患者存在更高的混合性功能障礙(≥3個(gè)同時(shí)出現(xiàn)的性問(wèn)題)。所以建議，為了提高幸存者治療后的性健康，不應(yīng)該只是關(guān)注治療后陰道解剖生理學(xué)的改變，性康復(fù)處理還應(yīng)該考慮性伴侶的關(guān)系、自我感覺(jué)的身體外表和她們對(duì)自己作為性存在的態(tài)度。

總而言之，宮頸癌治療后都會(huì)存在對(duì)性功能短期或長(zhǎng)期的影響。最主要的主訴有陰道干澀、性交不快、性欲降低。影響的因素是錯(cuò)綜復(fù)雜的。但許多研究都證明了與同年齡的婦女比較，她們的性活躍程度和擁有性伴侶的情況都沒(méi)有明顯的差異。而且有些研究認(rèn)為醫(yī)師在提供治療后的咨詢和關(guān)懷時(shí)，應(yīng)該與患者多探討性功能障礙的問(wèn)題，并給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，這對(duì)于患者的生活質(zhì)量有明顯的幫助。

3 宮頸癌治療對(duì)社會(huì)心理的影響

近年來(lái)，社會(huì)心理方面與婦科腫瘤的相關(guān)性引起了很大的關(guān)注［17］。許多研究都表明，惡性腫瘤本身及治療的過(guò)程對(duì)患者的社會(huì)心理都會(huì)產(chǎn)生明顯的影響。疾病和治療給身體帶來(lái)的痛苦、焦慮、擔(dān)憂、經(jīng)濟(jì)上的困窘，甚至性功能的障礙都是重要的因素。所以，近年一些研究專門(mén)就影響生活質(zhì)量的社會(huì)心理因素進(jìn)行了調(diào)查。

不同治療模式是否會(huì)對(duì)患者的心理產(chǎn)生不同的影響呢?Frumovitz等［18］回顧性的研究表明，在早期宮頸癌患者接受獨(dú)立放療的患者較獨(dú)立手術(shù)的患者在身體的、精神的、社會(huì)心理的和性功能方面的生活質(zhì)量評(píng)分均要低。Distefano等［19］的研究分析了接受術(shù)前放化療及手術(shù)的局部進(jìn)展期宮頸癌患者的生活質(zhì)量評(píng)分及心理障礙，與僅接受了手術(shù)治療的早期宮頸癌患者作對(duì)照。結(jié)果表明，雖然兩者在全面的生活質(zhì)量評(píng)分上沒(méi)有明顯的差異，但是局部進(jìn)展期宮頸癌患者有更高的焦慮性障礙。

Kobayashi等［20］的研究表明，宮頸癌患者的心理困擾和生活質(zhì)量與治療模式和疾病類別沒(méi)有相關(guān)性，但是與患者的自尊有明顯的相關(guān)。高度自尊的患者與較低自尊的患者相比，有更低水平的焦慮和抑郁，以及更高的生活質(zhì)量評(píng)分。研究者還認(rèn)為考慮到患者自尊的社會(huì)心理支持在宮頸癌患者行放療時(shí)和放療后都是必需的。

宮頸癌治療后對(duì)生活質(zhì)量的影響范圍很廣，為了便于探討和全面了解，試圖將其分為以上三個(gè)部分進(jìn)行討論。但是，這三個(gè)部分并不是獨(dú)立的，而是互相聯(lián)系、互相影響的，它們都會(huì)影響總體的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述，最近的研究結(jié)果表明宮頸癌長(zhǎng)期幸存者的生活質(zhì)量普遍良好，但明顯的問(wèn)題仍普遍存在。調(diào)查結(jié)果支持與其他治療方式相比，放療的患者受到更多的損傷。幸存者對(duì)性生活抱有積極態(tài)度。研究者將自尊心列為對(duì)婦科惡性腫瘤幸存者生活質(zhì)量的一個(gè)長(zhǎng)期研究重要的心理變量。對(duì)比應(yīng)鼓勵(lì)研究人員評(píng)價(jià)多種心理因素的影響和精神疾病，如個(gè)性和應(yīng)對(duì)能力。最大可能地發(fā)揮宮頸癌幸存者調(diào)整的關(guān)鍵作用。引人矚目的是更多的研究使用的是健康對(duì)照樣本，所有最新的研究采用橫斷面設(shè)計(jì)，仍然缺乏縱向研究。

［1］Vistad I，F(xiàn)ossa SD，Dahl AA.A critical review of patient-rated quality of life studies of long-term survivors of cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2006，102(3):563-572.

［2］Vistad I，F(xiàn)ossa SD，Kristensen GB，et al.Chronic fatigue and its correlates in long-term survivors of cervical cancer treated with radiotherapy［J］.BJOG，2007，114(9):1150-1158.

［3］Skjeldestad FE，Hagen B.Long-term consequences of gynecological cancer treatment on urinary incontinence:a population-based crosssectional study［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2008，87(4):469-475.

［4］Brooks RA，Wright JD，Powell MA，et al.Long-term assessment of bladder and bowel dysfunction after radical hysterectomy［J］.Gynecol Oncol，2009，114(1):75-79.

［5］Cibula D，Velechovska P，Slama J，et al.Late morbidity following nerve-sparing radical hysterectomy［J］.Gynecol Oncol，2010，116(3):506-511.

［6］Ditto A，Martinelli F，Borreani C，et al.Quality of life and sexual，bladder，and intestinal dysfunctions after class Ⅲ nerve-sparing and classⅡradical hysterectomies:a questionnaire-based study［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19(5):953-957.

［7］Abayomi J，Kirwan J，Hackett A.The prevalence of chronic radiation enteritis following radiotherapy for cervical or endometrial cancer and its impact on quality of life［J］.Eur J Oncol Nurs，2009，13(4):262-267.

［8］Hsu WC，Chung NN，Chen YC，et al.Comparison of surgery or radiotherapy on complications and quality of life in patients with the stage ⅠB and ⅡA uterine cervical cancer［J］.Gynecol Oncol，2009，115(1):41-45.

［9］Carter J，Sonoda Y，Chi DS，et al.Radical trachelectomy for cervical cancer:postoperative physical and emotional adjustment concerns［J］.Gynecol Oncol，2008，111(1):151-157.

［10］Guth U，Ella WA，Olaitan A，et al.Total vaginal necrosis:a representative example of underreporting severe late toxic reaction after concomitant chemoradiation for cervical cancer［J］.Int J Gynecol Cancer，2010，20(1):54-60.

［11］Bodurka DC，Sun CC.Sexual function after gynecologic cancer［J］.Obstet Gynecol Clin North Am，2006，33(4):621-630.

［12］Jensen PT，Groenvold M，Klee MC，et al.Early-stage cervical carcinoma，radical hysterectomy，and sexual function.A longitudinal study［J］.Cancer，2004，100(1):97-106.

［13］Greenwald HP，McCorkle R.Sexuality and sexual function in longterm survivors of cervical cancer［J］.J Womens Health(Larchmt)，2008，17(6):955-963.

［14］Lalos O，Kjellberg L，Lalos A.Urinary，climacteric and sexual symptoms 1 year after treatment of cervical cancer without brachytherapy［J］.J Psychosom Obstet Gynaecol，2009，30(4):269-274.

［15］Greimel ER，Winter R，Kapp KS，et al.Quality of life and sexual functioning after cervical cancer treatment:a long-term follow-up study［J］.Psychooncology，2009，18(5):476-482.

［16］Lindau ST，Gavrilova N，Anderson D.Sexual morbidity in very long term survivors of vaginal and cervical cancer:a comparison to national norms［J］.Gynecol Oncol，2007，106(2):413-418.

［17］Jemal A，Siegel R，Ward E，et al.Cancer statistics，2007［J］.CA Cancer J Clin，2007，57(1):43-66.

［18］Frumovitz M，Sun CC，Schover LR，et al.Quality of life and sexual functioning in cervical cancer survivors［J］.J Clin Oncol，2005，23(30):7428-7436.

［19］Distefano M，Riccardi S，Capelli G，et al.Quality of life and psychological distress in locally advanced cervical cancer patients administered pre-operative chemoradiotherapy［J］.Gynecol Oncol，2008，111(1):144-150.

［20］Kobayashi M，Ohno T，Noguchi W，et al.Psychological distress and quality of life in cervical cancer survivors after radiotherapy:do treatment modalities，disease stage，and self-esteem influence outcomes?［J］.Int J Gynecol Cancer，2009，19(7):1264-1268.