趙 芬 馬同軍 皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院胸心外科，安徽省蕪湖市 400； 皖南醫(yī)學(xué)院人體解剖學(xué)教研室

近年來(lái)，隨著胸部微創(chuàng)外科的不斷發(fā)展，電視胸腔鏡手術(shù)已成功應(yīng)用于食管癌手術(shù)。該手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短［1］、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低［2］。我院胸心外科2011年3月－2012年6月共對(duì)26例食管癌患者行電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)，經(jīng)過(guò)有效的圍手術(shù)期護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，順利出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我院胸心外科行電視胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者26例，其中男21例，女5例；年齡55～73歲，平均年齡（64±9）歲；術(shù)后住院12～15d，平均12.96d。術(shù)前均按常規(guī)接受胃鏡檢查和病理確診、上消化道鋇透攝片、胸部CT增強(qiáng)掃描及心肺功能檢查等。術(shù)后經(jīng)積極治療、護(hù)理，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，均痊愈出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前呼吸道管理?；颊呷朐汉笮韪嬷g(shù)前呼吸道管理的重要性，以增強(qiáng)其依從性。術(shù)前2周開始戒煙，進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)管理：指導(dǎo)進(jìn)行深呼吸鍛煉，用鼻腔深吸氣，深吸氣后屏氣3～5s，再?gòu)目谇豢s唇慢慢呼出，吸呼比1∶2，3次／d，10～15min／次。指導(dǎo)正確、有效的咳嗽、咳痰方法，即深吸氣后屏氣3～5s，然后突然用力咳嗽，咳出氣道深部的痰液。進(jìn)行登樓梯鍛煉，增強(qiáng)心肺功能。并注重及時(shí)評(píng)價(jià)患者呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉的情況；保持口腔衛(wèi)生，預(yù)防和治療口腔疾患及上呼吸道感染；進(jìn)行霧化吸入。

2.1.2 改善營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)估患者吞咽情況，指導(dǎo)進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，細(xì)嚼慢咽，避免辛辣刺激性、堅(jiān)硬粗糙的食物。對(duì)于完全梗阻的患者則配合靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。

2.1.3 電視胸腔鏡手術(shù)知識(shí)宣教。VATS食管癌切除術(shù)是我科近年來(lái)開展的新項(xiàng)目，由于患者對(duì)該手術(shù)不了解，易出現(xiàn)顧慮、擔(dān)心費(fèi)用等心理問(wèn)題，從而不能有效的配合治療。應(yīng)多與患者和家屬溝通交流，介紹本科室的成功病例；講解手術(shù)的必要性、簡(jiǎn)要過(guò)程和術(shù)后效果；告知電視胸腔鏡食管癌切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后疼痛輕，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，且遠(yuǎn)期效果等同常規(guī)的開胸手術(shù)，以達(dá)到減輕患者和家屬的心理負(fù)擔(dān)的目的，積極配合治療及護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命特征的監(jiān)測(cè)。24h心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、呼吸、血壓、血氧飽和度至平穩(wěn)，出現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。面罩給氧5～8L／min。

2.2.2 體位和活動(dòng)。術(shù)后全麻清醒后即給予半臥位，有利于呼吸和循環(huán)、引流并減輕傷口疼痛等。鼓勵(lì)、指導(dǎo)患者早期床上活動(dòng)四肢、抬臀，預(yù)防血栓和壓瘡。

2.2.3 呼吸道管理。全麻清醒后，予半臥位，吸氧，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸鍛煉。術(shù)后1d始，予超聲霧化吸入tid，每2h協(xié)助患者翻身、叩背1次，按壓傷口，指導(dǎo)正確的咳嗽、排痰，并進(jìn)行有效的鎮(zhèn)痛和心理護(hù)理。如痰液黏稠不易咳出，可增加霧化吸入的次數(shù)，必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰。加強(qiáng)口腔清潔護(hù)理。本組有9例高齡患者咳痰困難，筆者采用普米克2mg和沐舒坦2mg進(jìn)行q4h交替霧化吸入，幫助解除支氣管痙攣，化痰稀釋痰液后，患者均能有效的咳痰。

2.2.4 引流管護(hù)理。VATS食管癌切除術(shù)后，患者常帶有多根引流管，各管均應(yīng)進(jìn)行醒目的標(biāo)識(shí)，保持有效的引流，注意觀察引流液的量、色、性狀，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止逆行感染。同時(shí)，由于術(shù)后帶有多根引流管給患者帶來(lái)不適，加強(qiáng)引流管的安全管理非常重要，應(yīng)做好患者和家屬的宣教、有效地固定以及必要的約束，以防止患者非計(jì)劃性拔管。

2.2.5 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理。術(shù)后經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后第1天給予營(yíng)養(yǎng)液500ml，第2天予1 000ml，第3天給予全量［3］。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵在12～15h內(nèi)勻速泵入，使?fàn)I養(yǎng)液的溫度控制在37℃左右。術(shù)后7d拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食，從清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食并逐步過(guò)渡到普食，少食多餐，忌堅(jiān)硬、辛辣刺激性食物，進(jìn)食后30min勿平臥，避免返流。經(jīng)口進(jìn)食后，同時(shí)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的注入量，隨經(jīng)口進(jìn)食量的增加而減少，一般于術(shù)后10d拔除營(yíng)養(yǎng)管。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理。責(zé)任護(hù)士應(yīng)熟悉和了解并發(fā)癥，VATS手術(shù)常見并發(fā)癥為肺漏氣、活動(dòng)性出血、胸腔積液和肺炎等［4］，應(yīng)加強(qiáng)觀察和護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)。本組患者術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，均痊愈出院。

2.3 出院健康教育 指導(dǎo)患者養(yǎng)成術(shù)后良好的飲食習(xí)慣，循序漸進(jìn)，少食多餐，細(xì)嚼慢咽，避免堅(jiān)硬、刺激性飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，全面改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力；進(jìn)食后半小時(shí)勿平躺；繼續(xù)加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，積極治療呼吸系統(tǒng)疾病；保證充分睡眠，勞逸結(jié)合；改變不良生活習(xí)慣，定期門診隨訪。并對(duì)健康教育效果及時(shí)評(píng)價(jià)，保證患者能夠完全掌握。

電視胸腔鏡手術(shù)已成功地應(yīng)用于食管癌手術(shù)，該手術(shù)較傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷小。要求護(hù)士實(shí)施有效的圍手術(shù)期呼吸道管理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、引流管安全管理及護(hù)理，全面病情觀察、健康教育，以達(dá)到有效促進(jìn)患者康復(fù)，提高患者的生活質(zhì)量。

［1］ Smithers BM，Gotley DC，Martin I，et al.Comparison of the outcomes between open and minimally invasive esophagectomy〔J〕.Ann Surg，2007，245（2）：232－240.

［2］ 陳保富，朱成楚，王春國(guó)，等.胸腔鏡腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與開放手術(shù)治療食管癌的同期臨床對(duì)照研究〔J〕.中華外科雜志，2010，48（16）：1206－1209.

［3］ 李波.食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床研究〔J〕.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（17）：74.

［4］ Butler N，Collins S，Memon B，et al.Minimally invasive oesophagectomy：current status and future direction〔J〕.Surg Endosc，2011，25（7）：2071－2083.